_________________________________________________________________________
предпринимателя, адрес (юридический и фактический), телефон
Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель _______
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
Основание _______________________________________________________________
дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер
_________________________________________________________________________
технического задания Госстандарта России (если оно направлено в ЦСМ)
Руководитель проверки, государственный инспектор ________________________
должность, фамилия, инициалы
Участники проверки ______________________________________________________
должности, фамилии, инициалы
Присутствовали __________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей юридического
_________________________________________________________________________
лица или индивидуального предпринимателя
Объект проверки _________________________________________________________
наименование продукции и услуг, их коды по ОКП и ОКУН,
_________________________________________________________________________
наименование работ и технической документации
Стадия жизненного цикла _________________________________________________
разработка, подготовка продукции к производству,
_________________________________________________________________________
ее изготовление, реализация (поставка, продажа), использование
_________________________________________________________________________
(эксплуатация), хранение, транспортирование и утилизация, выполнение
_________________________________________________________________________
работ, оказание услуг
1. Исходные данные _____________________________________________________
вид деятельности предприятия, ИНН, ОКОНХ, ОКПО,
_________________________________________________________________________
сведения о результатах предыдущих проверок
2. Результаты проверки _________________________________________________
3. Метрологическое обеспечение __________________________________________
4. Причины нарушений ___________________________________________________
5. Выводы _______________________________________________________________
Приложения: _____________________________________________________________
Акт составлен на __ л. в ___ экз. и направлен (вручен):
1._______________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________
3._______________________________________________________________________
Руководитель проверки,
государственный инспектор __________________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки __________________ _________________________
подпись инициалы, фамилия
Один экземпляр акта получил
Руководитель юридического лица,
индивидуальный предприниматель _______________ _________________________