_______________________________________ ___________ ___________________
руководитель или иное должностное лицо, подпись инициалы, фамилия
индивидуальный предприниматель
Приложение 2
Герб Российской Федерации
Государственный комитет Российской Федерации
по стандартизации и метрологии
(Госстандарт России)
_________________________________________________________________________
наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический адрес, телефон, факс
Акт
отбора образцов
"____" __________ 200___ г. _______________________________________
место составления акта
Мною, государственным инспектором по надзору за государственными
стандартами и (или) обеспечением единства измерений - __________________
_________________________________________________________________________
должность, фамилия, имя, отчество лица, составившего акт
у _______________________________________________________________________
наименование субъекта хозяйственной деятельности, местонахождение
в присутствии ___________________________________________________________
должности, фамилии, инициалы представителей
_________________________________________________________________________
субъекта хозяйственной деятельности
отобраны образцы ______________________________________________ продукции
указать стадию жизненного цикла
для проверки на соответствие требованиям ________________________________
наименование,
_________________________________________________________________________
обозначение нормативного документа
┌─────────────────┬────────────┬───────────────────┬─────────────┬────────────┬────────────────────┐
│ Наименование │ Ед. изм. │Наименование, номер│ Размер │ Дата │ Кол-во (шт.) или │
│ проверяемой │ │ и дата выдачи │ партии (в │изготовления│ масса (кг) │
│ продукции │ │документа на партию│ натуральном │ │отобранных образцов │
│ │ │ продукции (номер │ и │ │ (проб) │
│ │ │ изделия) │ стоимостном │ ├──────────┬─────────┤
│ │ │ │ выражении в │ │ для │ для │
│ │ │ │ тыс. руб)* │ │идентифи- │испытаний│
│ │ │ │ │ │ кации │ │
│ │ │ │ │ │(техничес-│ │
│ │ │ │ │ │ кого │ │
│ │ │ │ │ │ осмотра) │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
├─────────────────┼────────────┼───────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
└─────────────────┴────────────┴───────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────┴─────────┘
──────────────────────────────
* При наличии нескольких наименований продукции в графе 4 должен быть подведен итог в стоимостном выражении.
Доставку отобранных и опечатанных (опломбированных) образцов (проб)
продукции в _____________________________________________________________
наименование аккредитованной испытательной лаборатории (центра),
_________________________________________________________________________
местонахождение
обеспечивает проверяемый субъект хозяйственной деятельности в ___________
- дневный срок.
Государственный инспектор ________________ ____________________________
подпись инициалы, фамилия
Участники проверки:
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия
_________________________ ______________ ______________________________
должность подпись инициалы, фамилия