- стадия субкомпенсации хронических заболеваний различных систем, в том числе - легочной недостаточности и недостаточности кровообращения. Больным со сниженной трудоспособностью показана комплексная терапия под наблюдением соответствующих специалистов.
5. Противопоказания к применению метода
5.1. Методу нормобарической гипокситерапии противопоказаны:
- острые инфекционные заболевания, стадия обострения хронических воспалительных процессов. Болезни, сопровождающиеся лихорадкой (в том числе резорбционный синдром);
- острые соматические заболевания (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, спонтанный пневмоторакс, астматический статус и др.);
- тромбоэмболия в системе легочной артерии;
- состояния, требующие традиционной интенсивной терапии (шок, отравление окисью углерода и др.);
- хронические заболевания с исходом в декомпенсацию (хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа; анасарка и др.);
- гипертоническая болезнь III стадии с высокими цифрами АД, стенокардия III-IV функционального класса и т.п.;
- врожденные аномалии сердца и крупных сосудов;
- приобретенные пороки сердца, болезни миокарда и перикарда в стадии декомпенсации;
- индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности. Индивидуальная непереносимость кислородной недостаточности может быть выявлена во время пробного цикла гипоксии. Признаками ее являются: повышенная бледность, гипергидроз, увеличение частоты пульса более чем на 30 ударов в минуту, увеличение прироста АД более, чем на 30 мм рт. ст., одышка - увеличение частоты дыхания более, чем на 10 в минуту. Применение метода противопоказано, если отмеченные изменения наступают в первые 60-90 секунд дыхания ГГС. Появление брадикардии в ответ на развитие гипоксии (менее 60 ударов в минуту) иногда следует рассматривать как проявление синдрома слабости синусового узла. Однако часто указанные симптомы повышенной чувствительности являются выражением эмоциональной лабильности нервной системы и проходят самостоятельно через несколько минут дыхания атмосферным воздухом. Такие преходящие реакции не следует расценивать как противопоказание для использования метода.
6. Метод гипоксирадиотерапии
6.1. Радиорезистентность многих опухолей определяется наличием гипоксических клеток, что требует подведения к опухоли доз излучения, превышающих уровень толерантности окружающих нормальных тканей. Поэтому преодоление радиорезистентности гипоксических клеток опухоли является одним из основных направлений повышения эффективности лучевой терапии. В разные периоды развития лучевой терапии разрабатывались и применялись различные методы, рассчитанные на усиление поражения гипоксических клеток: гипербарическая оксигенация, электронакцепторные соединения в качеств радиосенсибилизаторов, использование плотноионизирующей радиации, гипергликемии и гипертермии. Многие из них на практике себя не оправдали.
6.2. Альтернативным подходом к решению проблемы является избирательная защита нормальных тканей и органов пациента при лучевой терапии, что позволяет повысить разовую и суммарную очаговые дозы на опухоль и при минимальном повреждении не пораженных опухолью тканей подвести к опухоли необходимую дозу излучений.
В нашей стране был разработан Способ защиты млекопитающих, включая человека, от действия редкоионизирующих излучений с помощью создания в организме дозированной, хорошо переносимой гипоксии, развивающейся при дыхании газовыми смесями с пониженным содержанием кислорода (Стрелков Р.Б. Авторское свидетельство на изобретение N 389549, СССР, 1971 г.). В радиологической практике этот метод получил название "гипоксирадиотерапия" (С.П. Ярмоненко, 1973) и используется для создания гипоксии во всех тканях организма, т.е. может быть применен при облучении опухолей любых локализаций.
7. Показания к применению гипоксирадиотерапии
Радиотерапия злокачественных новообразований при облучении первичного очага, зон регионарного метастазирования и клинически выявленных отдаленных метастазов. Применение гипоксирадиотерапии целесообразно при следующих лечебных мероприятиях:
7.1. облучение зон, ткани которых обладают высокой радиочувствительностью (кожные покровы подмышечной и паховой областей, слизистые оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта и половых путей);
7.2. лучевое лечение относительно радиорезистентных новообразований, требующих подведения массивных доз излучения, а также облучения больших объемов тканей, превышающих пределы толерантности нормальных тканей (плоскоклеточный рак III и IV стадии области головы и шеи, пищевода и др. локализаций; аленокарцинома прямой кишки, желудка, поджелудочной железы; опухоли молочной железы, легких и т.д.);
7.3. гипоксирадиотерапия при лечении по радикальной программе дает улучшение результатов вследствие увеличения разовой и суммарной очаговых доз на 20 и более процентов;
7.4. при паллиативном лечении опухолей - достигается более выраженный эффект за счет возможности увеличения доз на 20 и более процентов;
7.5. применение метода достоверно снижает радиационное поражение нормальных тканей при проведении лучевой терапии без увеличения очаговых доз;
7.6. при проведении предоперационной лучевой терапии метод позволяет осуществить:
- перевод неоперабельных форм злокачественных опухолей в операбельные путем увеличения очаговых доз на 20 и более процентов;
- уменьшение лучевого поражения нормальных тканей без увеличения очаговых доз.
8. Проведение гипоксирадиотерапии
Перед каждым сеансом гипоксирадиотерапии необходим опрос пациента с целью выявления острых заболеваний (ОРЗ, грипп, бронхит, сердечная патология), при выявлении которых сеансы гипоксирадиотерапии, как и радиотерапии не проводят.
8.1. При проведении сеанса пациент находится на процедурном столе и ему с помощью носоротовой маски или загубника подается для дыхания газовая гипоксическая смесь, содержащая 10,0_1,0% кислорода и 90,0_1,0% газообразного азота (ГГС-10). Время между началом подачи смеси и началом облучения равно 5 минут. В течение всего сеанса больной дышит газовой смесью непрерывно до окончания сеанса облучения.
8.2. В течение всего сеанса облучения медперсонал должен следить за состоянием больного. В случае появления симптомов непереносимости ГГС-10 (резкая одышка, чувство нехватки воздуха) больной должен самостоятельно снять маску и сообщить об этом врачу по переговорному устройству.
9. Противопоказания к проведению гипоксирадиотерапии
9.1. Сердечно-сосудистая недостаточность II-III степени.
9.2. Хронические соматические заболевания с симптомами декопменсации.
9.3. Гипертоническая болезнь III стадии.
9.4. Индивидуальная непереносимость гипоксии (что выявляется при гипоксической пробе во время дыхания ГТС-10 в течение 10-30 минут).
10. Материально-техническое обеспечение гипокситерапии и гипоксирадиотерапии
Газовые гипоксические смеси могут быть генерированы различными техническими устройствами.
10.1. Получение ГГС с помощью газоразделительной мембранной установки. В аппарате "Эверест-1" (фирма "Климби") предусмотрена возможность плавного регулирования концентрации кислорода от 10% до 18%. При подаче ГГС-10 производительность аппарата не менее 10 л/мин. Источник питания - электросеть, напряжение 220_10 В. Установка рассчитана на 1 пациента. Гипоксикатор "ММ" (фирма "Космос"), аппарат BN-204 (НТО "Био-Нова") обеспечивает газовой гипоксической смесью одновременно 4 человека. Аппараты "Hypoxia-Medical" и "ГИП-10" (фирмы "Гипоксия медикал" и "Трейд Медикал") - 1-4 человека.
Существуют установки, рассчитанные на одновременное 10-20 пациентов (МВА-0,014 с ГС-20) с производительностью 100 л/мин и содержанием кислорода в газовой гипоксической смеси от 10% до 18% (ПО "Криогенмаш", Москва).
10.2. Получение ГГС с помощью гипоксикаторов (ребризеров), работающих на принципе возвратного дыхания (рересперации). Аппараты индивидуального пользования (гипоксикатор проф. Р.Б. Стрелкова) снабжены дозирующим отверстием, через которое в контур гипоксикатора поступает атмосферный воздух. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси постепенно уменьшается по мере его поглощения организмом пациента и регулируется с помощью дозирующего отверстия. Углекислота нейтрализуется химическим поглотителем (НПКФ "Метом", ЗАО "Веста", Москва).
10.3. Получение ГГС с использованием газообразного азота - гипоксикатор "Эльбрус-10-А" (НОПЦ "Горный воздух", Москва). Аппарат рассчитан на кабинет до 10 пациентов. Установка работает от баллонов со сжатым газообразным азотом (ГОСТ 9293-74, ТУ-6-21-27-77), давление которого редуцируется, или любого генератора газообразного азота. В основе создания ГГС лежит эжекционный принцип. Прецизионные эжекторы с калибровочными дюзами гарантируют получение газовых смесей с заданным процентом кислорода, применяемых и для калибровки газоанализаторов. Полученная ГГС-10 с газотоком 10 л/мин на каждого пациента поступает в накопитель и используется через дыхательную маску по полуоткрытому контуру. Производительность аппарата в зависимости от комплектации от 40 до 100 л/мин. Управление процессом лечения осуществляется по индивидуализированным схемам с помощью компьютера.
10.4. Получение ГГС по новой технологии с использованием аппаратов с короткоцикловой адсорбцией кислорода из воздуха - аппарат "Эльбрус-3" (НОПЦ "Горный воздух" совместно с фирмой "Электронная медицина", Москва). Гипоксикатор рассчитан на одновременное обслуживание до 8 пациентов. Принцип работы гипоксикатора состоит в том, что атмосферный воздух через компрессор, охлажденный и очищенный от капельной влаги, через входной фильтр поступает в адсорберы, работающие попарно. В них методом короткоцикловой адсорбции с использованием углеродистого молекулярного сита (УМС) происходит его обеднение кислородом. Полученная гипоксическая газовая смесь накапливается в емкости, откуда поступает через выходной фильтр к пациентам. Из второй пары адсорберов через глушитель давление сбрасывается в атмосферу.
11. Требования к размещению кабинетов гипокситерапии, архитектурно-планировочные решения
11.1. Кабинеты гипокситерапии могут размещаться:
- в зданиях лечебно-профилактических учреждений (поликлиниках, МСЧ, здравпунктах, больницах, научно-исследовательских институтах медицинского профиля), в спортивно-оздоровительных комплексах, в общественных зданиях (при соответствующих обоснованиях);
- кабинеты гипокситерапии при технологии получения газовой гипоксической смеси из атмосферного воздуха могут располагаться на любом этаже;
- кабинеты гипокситерапии при приготовлении газовой гипоксической смеси из газообразного азота и атмосферного воздуха должны располагаться преимущественно на первом этаже здания;
- не допускается размещение кабинетов гипокситерапии в полуподвальных и подвальных этажах здания, а также в помещениях без соответственного освещения и проветривания.
11.2. Высота кабинетов должна приниматься - 3 м.
11.3. Для усиления терапевтического эффекта, ориентацию окон, при размещении кабинетов, следует предусматривать в сторону зеленой зоны, окраску стен целесообразно выполнять в светлых тонах (светло-зеленые или светло-желтые цвета).