1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Дата рождения " ___"_____________ _____ года
5. Место рождения _______________________________________________________
6. Пол __________________________________________________________________
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
9. Дата смерти "__"____________ ____ года
10. Место смерти ________________________________________________________
11. Причина смерти ______________________________________________________
12. Документ, подтверждающий факт смерти:
а) документ установленной формы о смерти N ____ от "__" ___ ____ года
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего
_________________________________________________________________________
врача, выдавших документ)
б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении лица
умершим (нужное подчеркнуть) ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование суда)
от " ___"____________ ____ года
в) документ о факте смерти лица, необоснованно репрессированного
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
от " ___"____________ ____ года
13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование
и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти ___________
_______________________
(подпись)
14. Выдано свидетельство серия ______ N _____________
15. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)