(наименование суда)
от "__"________________ ____ года
18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
____________________________________
(подпись)
19. Выдано свидетельство серия ______________________________ N _________
20. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о перемене имени N _____
от "__"_______________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ До перемены имени │ После перемены имени │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│1. Фамилия ________________________│___________________________________│
│2. Имя ____________________________│___________________________________│
│3. Отчество _______________________│___________________________________│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
4. Дата рождения "__"___________ ______ года
5. Место рождения _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Дата составления и номер записи акта запись акта N _________________
о рождении от "__"______________ ____ года
_______________________________
(наименование органа ЗАГСа)
7. Гражданство __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Национальность _______________________________________________________
(графа заполняется по желанию заявителя)
9. Место жительства______________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Подпись лица, переменившего имя______________________________________
_________________________________________________________________________
11. Выдано свидетельство серия ________________ N _______________________
_________________________________________________________________________
12. Иные сведения и служебные отметки____________________________________
_________________________________________________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта о смерти N _____
от "__"_______________________ ____ года
(первый, второй экземпляры)