Приказ Минюста РФ от 30 декабря 1998 г. N 194 "Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния" стр. 2

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│ Он │ Она │
├──────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│1. Фамилия до заключения брака │____________________________________│
│__________________________________│____________________________________│
│2. Фамилия после заключения брака │____________________________________│
│__________________________________│____________________________________│
│3. Имя ___________________________│____________________________________│
│4. Отчество ______________________│____________________________________│
│5. Дата рождения "__"____ ___ года│"__"____________ _____ года │
│Возраст _________________________ │____________________________________│
│Исполнилось ________________ лет │Исполнилось ____________________ лет│
│6. Место рождения ________________│____________________________________│
│__________________________________│____________________________________│
│7. Гражданство ___________________│____________________________________│
│8. Национальность _______________ │____________________________________│
│__________________________________│____________________________________│
│(графа заполняется по желанию лиц,│ │
│ заключивших брак) │ │
│9. Документ, подтверждающий│ │
│прекращение предыдущего брака: │ │
│а) свидетельство о расторжении│ │
│брака запись акта N _______│запись акта N _________│
│от "__"________ ______ года │от "__"________ ______ года │
│__________________________________│____________________________________│
│ (наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │
│б) свидетельство о смерти│ │
│запись акта N ________│запись акта N ______│
│от "__"______ ______ года │от "__"______ ______ │
│ │ │
│ _________________________________│____________________________________│
│ (наименование органа ЗАГСа) │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │
│10. Место жительства │ │
│11. Документ, серия ______________│серия _______ N ____________________│
│N ______ удостоверяющий личность │ │
│ _________________________________│____________________________________│
│ (наименование органа, выдавшего │ (наименование органа, выдавшего │
│ документ) │ документ) │
│ │ │
│"__"___________ ____ года │"__"___________ ____ года │
│ │ │
│12. Подписи лиц, заключивших брак │ │
│__________________________________│____________________________________│
│13. Выдано свидетельство серия _____________ N ________________________│
│14. Иные сведения и служебные отметки │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения о расторгнувших брак │
├────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┤
│ Он │ Она │
├────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────┤
│1. Фамилия до расторжения брака │__________________________________│
│___________________________________ │__________________________________│
│2. Фамилия после расторжения брака │__________________________________│
│___________________________________ │__________________________________│
│3. Имя ____________________________ │__________________________________│
│4. Отчество _______________________ │__________________________________│
│5. Дата рождения "__"____ ____ года │"__"__________ _______ года │
│___________________________________ │__________________________________│
│6. Место рождения _________________ │__________________________________│
│___________________________________ │__________________________________│
│7. Гражданство ____________________ │__________________________________│
│___________________________________ │__________________________________│
│8. Национальность _________________ │__________________________________│
│ (графа заполняется │ │
│ по желанию заявителя) │ │
├────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┤
│9. Дата прекращения брака "__"_____ ____ года │
│_______________________________________________________________________│
│10. Основание для государственной регистрации расторжения брака: │
│ а) совместное заявление супругов, не имеющих общих детей, не│
│ достигших совершеннолетия от "__"_______________ ___ года N ______ │
│ б) решение суда о расторжении брака _______________________________│
│ (наименование суда) │
│ от "__"___________ ___ года │
│ в) заявление одного из супругов и решение суда ____________________│
│ (наименование суда) │
│ от "__"____________ ____ года │
│ о признании ____________________________безвестно отсутствующим или│
│ (Ф.И.О.) (нужное подчеркнуть)│
│ недееспособным или приговор суда __________________________________│
│ (наименование суда) │
│ от "___"_______________ ____ года │
│ об осуждении ______________________ к лишению свободы на ______ лет│
│ (Ф.И.О.) │
│_______________________________________________________________________│
│11. Дата составления и номер записи запись акта N ___________________│
│акта о заключении брака от "__"______________________ года│
│ __________________________________│
│ (наименование органа ЗАГСа) │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│12. Место жительства _____________ │___________________________________│
│__________________________________ │___________________________________│
│13. Документ, удостоверяющий│___________________________________│
│личность _________________________ │___________________________________│
│серия ___________ N ______________ │серия___________ N ________________│
│__________________________________ │___________________________________│
│__________________________________ │___________________________________│
│ (наименование органа, выдавшего │ (наименование органа, выдавшего │
│__________________________________ │___________________________________│
│ документ) │ документ) │
│"__"________ _______ года │"__"________ _______ года │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘