(первый, второй экземпляры)
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения об усыновляемом │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│ До усыновления │ После усыновления │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│1. Фамилия ________________________│___________________________________│
│2. Имя ____________________________│___________________________________│
│3. Отчество _______________________│___________________________________│
│4. Дата рождения "__"________ года│"__"___________ года │
│5. Место рождения _________________│ │
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│6. Дата составления и номер записи запись акта _______________________│
│акта о рождении N от "__"______ ____ года │
│ ___________________________________│
│ (наименование органа ЗАГСа) │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Сведения об отце │ Сведения о матери │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│7. Фамилия _______________________│___________________________________│
│8. Имя ___________________________│___________________________________│
│9. Отчество ______________________│___________________________________│
│10. Гражданство ___________________│___________________________________│
│11. Национальность ________________│___________________________________│
│(графа заполняется при наличии│___________________________________│
│сведений о национальности в записи│ │
│акта о рождении или в свидетельстве│ │
│о рождении ребенка) │ │
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Сведения об усыновителях (усыновителе) │
├───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┤
│12. Фамилия _______________________│___________________________________│
│13. Имя ___________________________│___________________________________│
│14. Отчество ______________________│___________________________________│
│15. Гражданство ___________________│___________________________________│
│16. Национальность ________________│___________________________________│
│(графа заполняется по желанию│ │
│усыновителей (усыновителя) │ │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│17. Место жительства _____________ │___________________________________│
│__________________________________ │___________________________________│
├───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┤
│18. Дата составления и номер записи запись акта N ____________________│
│акта о заключении брака от "___" ______ ____ года │
│ __________________________________│
│ (наименование органа ЗАГСа) │
│19. Основание для государственной решение суда об установлении│
│регистрации усыновления: усыновления ребенка ______________ │
│ ___________________________________│
│ (наименование суда) │
│ от "__"__________ ______ года │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем)
ребенка _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя __________________
_________________________________________________________________________
_______________
(подпись)
22. Выдано свидетельство серия __________ N _____________________________
23. Иные сведения и служебные отметки ___________________________________
Печать органа Специалист _____________________________________
записи актов (подпись)
гражданского
состояния Руководитель органа записи актов
гражданского состояния _________________________
(подпись)
Формат 210 х 148 (мм)
Наименование органа записи актов гражданского состояния
Запись акта об установлении отцовства N ___
от "__"___________________ _____ года
(первый, второй экземпляры)
Сведения о ребенке
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество _____________________________________________________________
4. Пол __________________________________________________________________
5. Дата рождения "__"____ ____ года
6. Место рождения _______________________________________________________
7. Дата составления и номер записи акта о рождении:
запись акта N _______ от "__"_____ ___ года __________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства __________________
_________________________________________________________________________
┌───────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│ Сведения о матери │ Сведения об отце │
├───────────────────────────────────┼───────────────────────────────────┤
│9. Фамилия _______________________│___________________________________│
│10. Имя ___________________________│___________________________________│
│11. Отчество ______________________│___________________________________│
│12. Дата рождения "__"___ ____ года│"__"______ ____ года │
│13. Место рождения ________________│___________________________________│
│___________________________________│___________________________________│
│14. Гражданство ___________________│___________________________________│
│15. Национальность ________________│___________________________________│
│ (графа заполняется │ │
│ по желанию заявителя)│ │
│16. Место жительства ______________│ │
│___________________________________│___________________________________│
└───────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
17. Основание для государственной регистрации установления отцовства:
а) совместное заявление родителей, не состоящих между собой в браке, от
"__"________ ___ года
____________________________________
(подпись матери)
____________________________________
(подпись отца)
б) заявление отца ребенка от "__"________ ___ года
в) решение суда об установлении отцовства или об установлении факта
признания отцовства _____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________