Местонахождение организации _______________________
N лицензии _________ Дата выдачи ____________
Срок действия лицензии __________________
Перечень обследованных кранов
Тип грузоподъемной машины | Марка грузоподъемной машины | Завод-изготовитель | Заводской N | Год изготовления | Место нахождения | Род выполняемых работ | Дата проведения обследования | Вид обследования (первичное или повт.) | Ремонтировались ли несущие металлоконструкции (да, нет) | Срок продления (лет) | Ф.И.О. руководителя группы, провод. обследование |
Руководитель организации ________________________ Ф.И.О. _______________________ Подпись ________________
м.п. организации