(наименование трубопровода)
 Составлен комиссией
 Председатель ________________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 Члены комиссии: 1.___________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 2.___________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 3.___________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 Комиссия установила:
| Характеристика и свойства объекта | Данные расследования отказа объекта | 
| Дата возникновения отказа | |
| Место отказа (пикет - +- м) | |
| Техническая характеристика и условия эксплуатации нефтепровода | |
| Дата ввода в эксплуатацию | |
| Диаметр, толщина стенки, мм | |
| Марка стали | |
| Тип внутренней антикоррозионной защиты (по проекту и фактический) | |
| Состояние наружной изоляции | |
| Дата гидравлического испытания и величина давления (последнего), МПа | |
| Проектное рабочее давление, Р раб. | |
| Величина Р раб. в момент отказа, МПа | |
| Характеристика грунта | |
| Глубина заложения, м | |
| Температура перекачиваемой жидкости, °С | |
| Обводненность продукции фактическая, % | |
| Характеристика ремонтно-восстановительных работ | |
| Дата, время и способ обнаружения отказа | |
| Время перекрытия аварийного участка ПТ | |
| Время остановки перекачки | |
| Время начала и конца вскрытия аварийного участка | |
| Время окончания ликвидации отказа | |
| Способ ликвидации отказа | |
| Время возобновления перекачки | |
| Причина отказа Последствия отказа | |
| Простой, ч | |
| Затраты на ликвидацию отказа, тыс. руб. | |
| Потери в добыче нефти, т.е. стоимость, тыс. руб. | |
| Другие последствия отказа | |
| Общий ущерб от отказа, тыс.. руб. | |
| Организация и должностные лица, виновные в отказе | |
| Предлагаемые оргтехмероприятия и сроки их исполнения Приложения к акту технического расследования | |
| Эскиз (фото) разрушения с указанием размеров | |
| Эскиз площади, залитой нефтью | |
| Расчет потерь при добыче нефти | |
| Справка о фактических затратах (с расчетом затрат) | |
| Исполнительная документация по ликвидации отказа | |
| Выписка из журнала оперативного учета работы промыслового трубопровода | |
| Заключение научно-исследовательского института (лаборатории) об исследовании дефектных образцов (при необходимости) | |
| Объяснительные записки и другие материалы (при необходимости) | |
 Председатель комиссии
 Члены комиссии
Приложение 16
Журнал учета некатегорийных отказов
 ____________________
 (Предприятие, цех)
| N п/п | Наименование промыслового трубопровода | Характеристика трубопровода | Время обнаружения отказа, ч, мин | Работы по ликвидации отказа | Время возобновления работы: число, месяц, ч, мин | Причина отказа | Последствия отказа | Степень отказа | ||||||||||
| дата ввода в эксплуатацию | диаметр, мм | рабочее давление Рраб, МПа | фактическое давление, МПа | начало, число, месяц | конец, число, месяц | потери нефти, т | затраты на ликвидацию | |||||||||||
Приложение 17
Отчет об отказах в системе нефтесбора
 ___________________________________________ за______________________________________
 (НГДУ, объединение) месяц, год
| Наименование, назначение трубопровода | Количество отказов, шт. | Место разрушения | Потери нефти от недобора от разлива | Затраты на ликвидацию отказов, тыс. руб. | |||||||||||||||||||
| всего | в том числе по причинам: | по телу трубы | по сварному шву | всего | в том числе по причинам: | ||||||||||||||||||
| коррозии | строит. брака | наруш. правил экспл. | прочие | коррозии | строит. брака | наруш. правил экспл. | прочие | ||||||||||||||||
| Трубопроводы систем сбора нефти.ВсегоВ том числе:нефтесборные коллекторы | |||||||||||||||||||||||
| внутрипромысловые напорные нефтепроводы | |||||||||||||||||||||||
| нефтепроводы товарной нефти | |||||||||||||||||||||||
| выкидные линии скважин | |||||||||||||||||||||||
Приложение 18
Сведения об отказах в системах нефтесбора по отрасли
 за________________________________
 месяц, год
| Название объединения | Количество отказов, шт. | Место разрушения | Потери нефти от недобора от разлива | Затраты на ликвидацию отказов, тыс. руб. | |||||||||
| всего | в том числе по причинам: | по телу трубы | по сварному шву | всего | в том числе по причинам: | ||||||||
| коррозии | строит. брака | наруш. правил экспл. | прочие | коррозии | строит. брака | наруш. правил экспл. | прочие | ||||||
| Общее количество отказов по отраслиВ том числе по объединениям:1. Нижневартовскнефтегаз2. Сургутнефтегаз3.4.5.Всего по Тюменскому региону9. Татнефть10. Башнефть11.12. | |||||||||||||
Приложение 19
Наряд-допуск на производство работ повышенной опасности
 Предприятие______________________________________________________________
 Цех (участок)____________________________________________________________
 1. Ответственный за производство работ___________________________________
 _________________________________________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 2. Место работ___________________________________________________________
 3. Содержание работ______________________________________________________
 _________________________________________________________________________
 4. Ответственный за подготовку к работам_________________________________
 _________________________________________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 5. Ответственный за проведение работ_____________________________________
 _________________________________________________________________________
 (должность, Ф. И. О.)
 6. Перечень и последовательность мероприятий и мер безопасности:
 а) при подготовительных работах__________________________________________
 _________________________________________________________________________
 б) при проведении работ__________________________________________________
 _________________________________________________________________________
		