"___"_______________19___г.
(Дата заполнения)
Примечание. Формат книжки должен быть 200x145 мм (переплет плотный).
Личная медицинская книжка водолаза является документом, отражающим
состояние здоровья водолаза на всем протяжении его водолазной службы. Ее
выдает учебное заведение после окончания водолазом первоначальной
водолазной подготовки и присвоения ему водолазной квалификации. Первичное
медицинское освидетельствование проводится после окончания первоначальной
водолазной подготовки.
Заполнять книжку должны медицинские работники, проводящие
медицинские осмотры, обследования и освидетельствование водолазов. Данные
о пребывании водолаза на стационарном и домашнем лечении заносятся в
раздел 10 водолазным врачом (фельдшером) на основании записей в листке
нетрудоспособности.
Книжка рассчитана на ведение записей в течение 15 лет, после чего ее
заменяют новой. Старая книжка остается у водолаза.
Личная медицинская книжка хранится по месту работы водолаза. При
утере книжки ее дубликат выдается на основании документов, хранящихся в
делах лечебного учреждения, производящего медицинское освидетельствование
водолаза, а также записей в Журнале медицинского обеспечения водолазов.
1. Фамилия_______________________________________________________________
2. Имя, отчество_________________________________________________________
3. Год рождения__________________месяц___________________число___________
4. Образование___________________________________________________________
(высшее, среднее специальное, общее среднее)
5. Семейное положение____________________________________________________
(женат, холост)
6. Место работы__________________________________________________________
7. Занимаемая должность _________________________________________________
8. Водолазная квалификация_______________________________________________
9. Последнее место жительства ___________________________________________
Место для
фотографии
М.П. Председатель ВКК ______________________________
(подпись)
1. Краткий анамнез
Перенесенные заболевания и операции (какие и в каком возрасте)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Алкоголь (употребляет редко, часто, много, мало; переносимость)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Табак (курит, какое количество сигарет выкуривает в день, не курит)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Переносимость морской болезни____________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные замечания к анамнезу _____________________________________