(диагноз) _________________________
_________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц. 87654321-12345678
_________________________
(подпись)
_________________________
(подпись)
Заключение водолазно-медицинскои комиссии
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Установленная глубина спусков на 19 г. по состоянию здоровья:
в барокамере
_________________________________________________________________________
(до какого избыточного давления, МПа (кгс/см ), включительно, прописью)
_________________________________________________________________________
под воду_________________________________________________________________
(до скольких метров включительно, прописью)
Председатель ВМК ________________________________________________________
(подпись)
Члены ___________________________________________________________________
(подписи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Примечание. Должно быть 15 страниц.
5. Данные рентгенологических исследований при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях
Дата, (число и месяц, год) | Результаты рентгеноскопии, рентгенографии, флюорографии. Заключение и подпись врача |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
6. Клинический анализ мочи при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях
Результаты | Дата (число, месяц, год) | ||||||
19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | 19_г. | ||
| Общие свойства | Количество | ||||||
| Цист | |||||||
| Прозрачность | |||||||
| Удельный вес | |||||||
| Реакция | |||||||
| Химическое исследование | Белок | ||||||
| СахарАцетонИгдиканУробилинЖелчныепигментыЭпителиальныеклетки | |||||||
Примечания: 1. Текст печатается на трех страницах.
2. На первой странице должно быть шесть граф "Дата (число, месяц,
год)", на второй и третьей страницах - по пять таких граф.
7. Данные лабораторных исследований крови при первичном и ежегодных медицинских освидетельствованиях
Дата (число, месяц, год) | СОЭ | Количество | Цветной показатель | Лейкоцитарная формула, % | ||||||
гемоглобина | эритроцитов | лейкоцитов | Юные | Палочко-ядерые | Сегментоядерные | Лимфоциты | Моноциты | |||
Примечание. Должно быть 5 страниц.
8. Данные электрокардиографических исследований
Дата, (число, месяц, год) | Заключение |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
9. Другие исследования
Дата (число, месяц, год) | Виды исследований | Результаты |
Примечание. Должно быть 5 страниц.
10. Данные медицинского наблюдения за состоянием здоровья в промежутках между медицинскими освидетельствованиями (осмотры, обследования, обращения за медицинской помощью, регистрация заболеваний согласно листкам нетрудоспособности)
Дата обращения (осмотра) | Результаты осмотра (диагноз) | Количество дней временной нетрудоспособности | Исход |
Примечание. Должно быть 15 страниц.
11. Специфические и неспецифические заболевания, связанные с выполнением водолазных работ
Дата и номер протокола по журналу медицинского обеспечения водолазов | Условия и причины, при которых получено заболевание | Диагноз | Лечение и исход заболевания | Подпись |
Примечание. Должно быть 5 страниц.