Ведомственные строительные нормы ВСН 012-88"Строительство магистральных и промысловых трубопроводов. Контроль качества и приемка работ. Часть II. Формы документации и правила ее оформления в процессе сдачи-приемки"(утв. приказом Миннефтегазстроя от 27 дек стр. 17

_____________________, поверенным ____________________ и составила
(дата поверки)
_____________________ т, что _____________________________________
(соответствует, превышает)
проектную, составляющую _____________ т.
На участке от ПК _________________ до ПК _______________
протяженностью __________ м __________ провода выполнена футеровка
рейкой размером __________ мм, обеспечивающая защиту изоляционного
покрытия от повреждений. Футеровка выполнена в соответствии
с требованиями проекта и рабочих чертежей N _______________.
На участке от ПК ____________ до ПК _______________ выполнена
теплоизоляция ____________________________________________________
(указать конструкцию)
_________________________________________________________________.
Работы выполнены в соответствии с требованиями нормативных
документов и проекта, рабочие чертежи N ______________.
На основании изложенного указанные в акте работы считаются
принятыми, разрешается засыпка участков
от км ________ ПК ________ до км ________ ПК _________
от км ________ ПК ________ до км ________ ПК _________
общей протяженностью _________________ м.
Представитель технадзора ____________________ ___________ ________
заказчика (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель изоляцион- ____________________ ___________ ________
но-укладочных работ (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель работ по ____________________ ___________ ________
балластировке (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель теплоизо- ____________________ ___________ ________
ляционных работ (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Производитель работ по ____________________ ___________ ________
монтажу КИП (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Представитель службы ____________________ ___________ ________
контроля качества (организация, (подпись) (дата)
фамилия, инициалы)
Министерство ____________________ Форма N 2.16
Объединение, трест ______________ Основание: ВСН 012-88 (Часть II)
_________________________________ ───────────
СМУ, СУ, ПМК, КТП _______________ Миннефтегазстрой
Участок _________________________ Строительство___________________
_________________________________ ________________________________
Объект _________________________
Акт N
о контроле сплошности изоляционного
покрытия засыпанного трубопровода
от " " _________ 19____ г.