от "_______"_________________ в составе _______________________________
_______________________________________________________________________
произвела проверку состояния имущества, негодного к дальнейшему
употреблению вследствие его загрязненности (данные смотри в рабочей
тетради дозбюро N ________________)
NN пп | Наименование имущества | Един. измер. | Сколько времени в экспл. | Количество | Цена | Сумма | Отметка о списании |
Всего подлежит списанию по настоящему акту _______________________
предметов на общую сумму ______________________________________________
Комиссия: