Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором.
Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.
В строке "диагноз" на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты. Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.
Под зубной формулой вписываются дополнительные данные относительно зубов, костных тканей альвеолярных отростков (изменение их формы, положения и т.д. и т.п.), прикуса.
В раздел "лабораторные исследования" вносят результаты примененных дополнительных необходимых исследований, проведенных по показаниям для уточнения диагноза.
Записи повторных обращений пациента с данным заболеванием, а также в случае обращений с новыми заболеваниями производятся в дневнике карты.
Завершает ее "эпикриз" (краткое описание результатов лечения) и предлагаемые лечащим врачом практические рекомендации (наставления).
В стоматологической поликлинике, отделении или кабинете на больного заводится только одна медицинская карта, в которой производятся записи всеми врачами-стоматологами, к которым больной обращался. При обращении к другому специалисту, например, врачу стоматологу-ортопеду или ортодонту может возникнуть необходимость внесения изменений в диагноз, дополнений в зубную формулу, в описание стоматологического статуса, общесоматических данных, а также запись всех этапов лечения со своим самостоятельным исходом и наставлениями. С этой целью необходимо брать вкладыш*(4) с вписанным тем же номером карты и прикрепить к уже ранее заведенной.
При повторных обращениях к специалистам любого профиля через год-два необходимо вновь взять вкладыш (первый лист медицинской карты), отразив в нем весь статус. Сравнение этих данных с предыдущими позволит сделать заключение о динамике или стабилизации патологических состояний.
Медицинская карта стоматологического больного, как юридический документ, в течение 5 лет после последнего посещения больного хранится в регистратуре, после чего сдается в архив.
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма N 030/у)
Контрольная карта диспансерного наблюдения заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических учреждений для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты N 030/у заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний, диагноз заболеваний указывается в правом верхнем углу карты. Там же отмечается дата установления диагноза и способ выявления его: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре.
Контрольные карты используются для контроля за посещением больных, для чего в п. 7 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
Специально отведено место - для записи возникающих осложнений, сопутствующих заболеваний, изменений диагноза и для записи наиболее важных лечебно-профилактических мероприятий: госпитализация, санаторно-курортное лечение, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух различных заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение. Карты рекомендуется хранить по месяцам назначенной явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных, пропустивших срок явки.
Карта используется для составления таблицы 7 раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. N 1.
"Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным" (форма N 030-1/у)
Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у) содержит сведения о больном, состоящем на диспансерном учете, и предназначена для амбулаторного наблюдения и контроля посещений психически и наркологических больных. Карта заполняется на каждого больного, взятого на учет психоневрологическими и наркологическими амбулаторными учреждениями страны: психоневрологическими и наркологическими диспансерами, диспансерными отделениями психиатрических, психоневрологических и наркологических больниц, психоневрологическими и наркологическими кабинетами при общесоматических больницах и поликлиниках, наркологическими кабинетами при промышленных предприятиях.
Контрольная карта имеет отрывной талон, который содержит основные сведения о больном, указанные в контрольной карте, и является формализованным документом, предназначенным для механизированной обработки.
Заполнение контрольной карты на больного, берущегося на учет, и отрывного талона к ней производится при приеме больного на основании опроса и записей в медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у). Заполненные контрольные карты остаются в психоневрологическом учреждении, хранятся в картотеке у каждого лечащего врача по участкам и по срокам назначенного посещения, используются последним в его оперативной работе и для контроля за систематичностью наблюдения. Кроме того, в конце каждого отчетного года контрольные карты используются для составления таблицы 1 "Контингенты больных, учтенные диспансером (кабинетом), диспансерным отделением больницы" в отчетах-вкладышах N 9 и N 9а и в таблицах 7А и 7Б раздела II отчета по ф.N 1.
При снятии по той или иной причине больного с диспансерного учета в контрольной карте делаются соответствующие пометки и одновременно на него заполняется "Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения (ф. N 030-2/у).
Контрольные карты диспансерного наблюдения на больных, снятых с учета, до конца отчетного года должны храниться отдельно, а после использования для составления таблицы N 1 отчетов-вкладышей N 9 и 9а сдаются в архив.
Отрывные талоны к ф. N 030-1/у и Статистические талоны на больного, снятого с учета психоневрологического учреждения (ф. N 030-2/у), после заполнения в диспансерах и кабинетах пересылаются в оргметодотдел областного (республиканского) психоневрологического диспансера (областной психиатрической больницы) для проверки и последующей пересылки в Научно-статистический центр по психиатрии ВНИИ общей и судебной психиатрии им, В.П.Сербского или его филиалы. Отправка документов осуществляется ежемесячно, но не позже 5-го числа, следующего за истекшим месяца.
Адрес центра: Москва, 115522, ул. Москворечье, д. 7, Научно-статистический центр по психиатрии.
Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 19.. г. (форма М 030-2/у)
1. Статистический талон заполняется на всех больных, снимаемых с учета данного психоневрологического (наркологического) учреждения, независимо от причины снятия.
2. Талоны заполняются на основании сведений, содержащихся в контрольной карте диспансерного наблюдения за психически больным (ф. N 030-1/у), при этом в самой контрольной карте делаются соответствующие пометки о снятии больного с учета по той или иной причине.
3. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета, также как и отрывной талон, является формализованным документом, предназначенным для обработки на ЭBМ либо в Научно-статистическом центре по психиатрии, либо в одном из его филиалов.
Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) (форма N 030-3/у)
Контрольная карта заполняется на всех больных (и реконвалесцентов) взятых под наблюдение кабинетом инфекционных заболеваний.
Карта содержит сведения о больном (ф. и. о., возраст, место работы, профессия, должность, место жительства), о заболевании (первичный и последующие диагнозы), и его лечении (число курсов, применяемых препаратах), санитарной характеристике очага инфекции.
На обороте карты записывается план наблюдения, сроки проведения клинического осмотра и необходимых лабораторных исследований. В таблице "Проведено наблюдение записываются даты посещения больного (реконвалесцента) и назначенные мероприятия.
Карта является оперативным документом, позволяющим врачу-инфекционисту осуществлять контроль за явкой больных и соблюдением сроков выполнения необходимых исследований.
Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (форма N 030-6/у)
Приспособленная для машинной обработки "Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)" составляется в специализированных онкологических учреждениях (онкодиспансере, онкологическом диспансерном отделении, онкологическом кабинете), осуществляющих учет и диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями.
Во всех других лечебно-профилактических учреждениях для учета больных злокачественными новообразованиями и диспансерного наблюдения за ними используется Контрольная карта диспансерного наблюдения по форме N 030/у.
Карта заполняется на основании сведений, полученных из форм N 090/у "Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования", N 027-1/у "Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием", N 025/у "Медицинская карта амбулаторного больного".
На больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразозание (клиническая группа 1-а), предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 1-б) и на больных преинвазивным раком нулевая стадия в онкологических учреждениях заполняются контрольные карты диспансерного наблюдения (форма N 030/у).
Контрольная карта является основным оперативно-учетным документом для контроля активности диспансерного наблюдения и до перехода к механизированной обработке материала используется для составления "Отчета о больных злокачественными новообразованиями (отчет-вкладыш N 6).
Сведения о больных в контрольную карту записываются чернилами на русском или национальном языке соответствующей Союзной республики, записи должны производиться таким образом, чтобы они не перекрывали квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
Каждой контрольной карте присваивается постоянный порядковый номер.
Все пункты контрольной карты должны быть заполнены в соответствии с указаниями, которые изложены в приложении N 4 к приказу Министерства здравоохранения СССР N 1266 от 1.ХII.1976 г.
Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) (форма N 030-5/у)
Контрольный талон используется при проведении разработки материалов о больных злокачественными новообразованиями с помощью ЭВМ.
Онкологические учреждения, расположенные на большом расстоянии от областных вычислительных центров, могут направлять для машинной обработки на указанных центрах не сами контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. N 030-6/у), а контрольные талоны к этим картам (ф. N 030-5/у). Контрольные талоны содержат перечень всех пунктов, имеющихся в контрольной карте. В каждом контрольном талоне следует вписать только фамилию, имя и отчество больного, название области и района, где больной проживает, диагноз и гистологическую структуру опухоли. Записи в остальных пунктах талона производить не следует. В квадраты, предназначенные для кодирования всех пунктов талона, переносятся соответственно шифры из контрольных карт диспансерного наблюдения.
Контрольная карта диспансерного наблюдения контингента противотуберкулезных учреждений (форма N 030-4/у)
Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета).
Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений, или состоявших на учете в учреждениях других ведомств.