Для идентификации личности заявителя при обращении в территориальный
орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной связи
за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным данным,
использовать контрольную информацию (заполняется один из предложенных
вариантов в случае намерения заявителя получать указанную информацию
посредством телефонной связи):
┌─┐
│ │ вариант 1: ответ на секретный вопрос** (сделать отметку в нужном
└─┘ квадрате при выборе указанного варианта):
┌─┐
┌─┐ ┌─┐
│ │ девичья фамилия матери, │ │ любимое блюдо,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
┌─┐ ┌─┐
│ │ кличка домашнего питомца, │ │ Ваш любимый писатель,
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
┌─┐
│ │ номер школы, которую Вы закончили,
└─┘
┌─┐
______________________________________________________________,
(указать ответ на секретный вопрос)
┌─┐
│ │ вариант 2: секретный код** ____________________________________.
└─┘ (указать код, состоящий из букв и (или) цифр)
┌─┐
"___"_________ 20__ г. _______________________ ________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Данные о заявителе соответствуют документу, │Подпись │
│ удостоверяющему личность │работника │
│ │территориального │
│ │органа │
│ │Пенсионного фонда │
│ │Российской │
│ │Федерации ____________│
├─────────────────────┬──────────────────────────┼──────────────────────┤
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и │Расшифровка │
│заявления____________│ документов │подписи_______________│
│ │ ________________________ │ │
│ │ (число, месяц, год) │ │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
-------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Приняты заявление и документы от гражданина _____________________________
┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐
│Регистрационный номер│ Дата приема заявления и │Подпись │
│заявления____________│ документов │работника │
│ │ ________________________ │территориального │
│ │ (число, месяц, год) │органа Пенсионного │
│ │ │фонда Российской │
│ │ │Федерации_____________│
│ │ ├──────────────────────┤
│ │ │Расшифровка │
│ │ │подписи_______________│
│ │ │ │
└─────────────────────┴──────────────────────────┴──────────────────────┘
┌─────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┐
______________________________
* Заполняется в случае подачи заявления законным или уполномоченным
представителем заявителя.
** Не более 20 символов.
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда к месту отдыха
на территории Российской Федерации
и обратно пенсионерам, являющимся
получателями страховых пенсий по
старости и по инвалидности и
проживающим в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 марта 2017 г. N 249н
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации
государственной услуги по предоставлению
компенсации расходов на оплату
стоимости проезда к месту отдыха
на территории Российской Федерации
и обратно пенсионерам, являющимся
получателями страховых пенсий по
старости и по инвалидности и
проживающим в районах Крайнего
Севера и приравненных к ним местностях,
утвержденного приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 7 марта 2017 г. N 249н
Форма
_________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ
ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА
И ОБРАТНО
1. ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________,
принадлежность к гражданству ___________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________