адрес места жительства __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места пребывания __________________________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _____________________________________
________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ______________________________________
________________________________________________________________________,
номер телефона _________________________________________________________,
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│удостоверяющего личность │ │
│представителя │ │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан │ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│Наименование документа, │ │
│подтверждающего полномочия│ │
│представителя │ │
├──────────────────────────┼────────────┬─────────────┬─────────────────┤
│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
├──────────────────────────┼────────────┴─────────────┴─────────────────┤
│Кем выдан │ │
├──────────────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Срок действия полномочий │ │
└──────────────────────────┴────────────────────────────────────────────┘
┌──────────────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г.
N 4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих
и проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"
прошу предоставить мне специальные талоны (направления) на получение
проездных документов, обеспечивающих проезд к месту отдыха на территории
Российской Федерации и обратно.
Место отдыха ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, поселка,
иного населенного пункта)
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
│ Маршрут следования к месту отдыха и обратно │ Виды транспорта │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
├────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤
│ │ │
└────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────┘
┌────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────┐
К заявлению прилагаю: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(документ (копия документа), подтверждающий предстоящее пребывание
пенсионера в санатории, профилактории, доме отдыха, на туристической базе
или в другом избранном им для отдыха месте)
Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по
трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,
предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не
осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит
обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным
законом от 15 декабря 2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном
страховании в Российской Федерации". Об ответственности за
недостоверность вышеуказанных сведений предупрежден (предупреждена).
Прошу осуществлять информирование о ходе предоставления
государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать
отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
┌─┐
│ │ на адрес электронной почты
└─┘ ________________________________________________________________
┌─┐
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное
подчеркнуть)
┌─┐
│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
└─┘ ________________________________________________________________
┌─┐
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное
подчеркнуть)