Приказ Следственного комитета РФ от 21 февраля 2017 г. N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также фо стр. 5

следственного органа Следственного комитета Российской Федерации)
"___"___________________г. установлена инвалидность _____________ группы
_________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства и причина установления инвалидности в
соответствии
________________________________________________________________________,
со справкой,выданной федеральным учреждением медико-социальной
экспертизы)
Справка выдана для направления страховщику по обязательному
государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих для принятия
решения о выплате страховой суммы.
_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
следственного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
Федерации)
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
Приложение N 5
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Форма
Руководителю ____________________________
(наименование страховщика)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер,
_________________________________________
когда и кем выдан)
Контактный телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью) моего(ей) ____________________
(указываются
_________________________________________________________________________
степень родства, воинское звание, фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
_________________________________________________________________________
погибшего (умершего) военнослужащего)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(наименование учреждения, отделения