Приказ Следственного комитета РФ от 21 февраля 2017 г. N 37 "Об утверждении Порядка организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих военных следственных органов Следственного комитета Российской Федерации, а также фо стр. 7

противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии
Российской Федерации", полный почтовый адрес каждого)
_____________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
следственного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
Федерации)
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
______________________________
* Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".
Приложение N 6
УТВЕРЖДЕНА
приказом Следственного комитета
Российской Федерации
от 21.02.2017 N 37
Форма
Руководителю ____________________________
(наименование страховщика)
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при его
наличии)
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
________________________________________,
документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, серия, номер,
_________________________________________
когда и кем выдан)
Контактный телефон: _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с ________________________________________________
(указывается страховой случай
_________________________________________________________________________
в соответствии со статьей 4 Федерального закона от 28 марта 1998 г.
N 52-ФЗ)
Ранее страховую сумму получал ______________________________________
(да или нет)
Выплату прошу произвести через _____________________________________
(наименование учреждения, отделения
_________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному