_________________________________________________________________________
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28
марта 1998 г. N 52-ФЗ я,____________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы заявителя)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и
нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы*:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
"___" __________ _____ г. Подпись заявителя ___________________
Подпись _______________________________ удостоверяю.
(фамилия, инициалы заявителя)
______________________________________________
(должность руководителя (сотрудника) военного
следственного
_____________________________________________
органа Следственного комитета Российской
Федерации)
__________________________ _________________ ______________________
(воинское звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
В личном деле __________________________________________________ значатся
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
военнослужащего)
члены семьи, имеющие право на получение страховой суммы:
супруг(а) _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии),
полный почтовый адрес)
дети _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения,
_________________________________________________________;
полный почтовый адрес каждого)
мать _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
почтовый адрес)
отец _________________________________________________________;
(фамилия, имя, отчество (при его наличии), полный
почтовый адрес)
другие родственники _____________________________________________________
(степень родства, фамилия, имя, отчество (при его
наличии),
_________________________________________________________________________
основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии
с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об
обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего
состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной