Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 201н "Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период"
В соответствии с подпунктом "а" пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. N 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 47, ст. 6643), приказываю:
1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. N 588н "Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный N 30478).
| Врио Министра | Д.В. Костенников |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 мая 2017 г.
Регистрационный N 46916
Регистрационный N 46916
Приложение
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н
к приказу Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 10 мая 2017 г. N 201н
Форма
ЗАЯВКА
федерального государственного учреждения на включение
в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих
высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую
программу обязательного медицинского страхования, гражданам
Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований,
предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного
медицинского страхования на очередной финансовый год
и плановый период
1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
федерального государственного учреждения: _______________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
2. Адрес места нахождения федерального государственного
учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
3. Государственный регистрационный номер записи о создании
юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических
лиц: ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной
почты федерального государственного учреждения: _________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя федерального
государственного учреждения:
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды
высокотехнологичной медицинской помощи с указанием методов лечения в
соответствии с перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи,
содержащим в том числе методы лечения и источники финансового
обеспечения, установленным программой государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской помощи*:
┌───────────┬────────────────┬───────────┬──────────┬─────────┬─────────┐
│ N │ Наименование │ Коды по │ Модель │ Вид │ Метод │
│ группы │ вида ВМП** │ МКБ-10*** │ пациента │ лечения │ лечения │
│ ВМП** │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
├───────────┼────────────────┼───────────┼──────────┼─────────┼─────────┤
│ │ │ │ │ │ │
└───────────┴────────────────┴───────────┴──────────┴─────────┴─────────┘