├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Указанный срок пропущен по причине___________________________________ │
│(указать причину) │
├───────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│┌─┐ │
││ │ Пошлина по п. _______ приложения к Положению о пошлинах уплачена │
│└─┘ │
│┌─┐ │
│ Сведения о плательщике (полное имя или наименование) │
│ │
│Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем │
│уплату пошлины: │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ │ │ Для физического лица: │ │ Для юридических лиц: │
│ └─┘ └─┘ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│ ИНН ИНН │
│ СНИЛС КПП │
│ КИО │
│Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика │
│(заполняется, если копия документа, подтверждающего уплату патентной │
│пошлины, не прилагается к настоящему ходатайству) │
├────────────────────────────────────────────────────┬────────┬─────────┤
│ Приложение(я) к ходатайству: │Количес-│Количест-│
│ │тво экз.│ во стр. │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ копия документа, подтверждающего уплату │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│патентной пошлины │ │ │
│(представляется по собственной инициативе заявителя)│ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ запрашиваемые исправленные и (или) недостающие │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
│документы │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ запрашиваемые дополнительные материалы │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ ходатайство о продлении срока │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┼────────┼─────────┤
│┌─┐ │ │ │
││ │ другой документ (указать) │ │ │
│└─┘ │ │ │
│┌─┐ │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────┴────────┴─────────┤
│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│
│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О│
│персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной│
│собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов│
│персональных данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме,│
│необходимых для предоставления государственной услуги. │
│ │
│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеется согласие субъекта│
│персональных данных, указанного в ходатайстве, на обработку его│
│персональных данных, приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной│