АКТ об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации
"____"____________2_____ г. гражданка (гражданин)________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
"____"___________________года рождения, проживающая(щий) по адресу:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на
основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:____________
серия_________________ N____________, выдан______________________________
родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской
помощи) мальчика/девочку и "____"__________2___г. покинул(а) организацию,
не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном
помещении ребенка на полное государственное обеспечение.
Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного
документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются
(ненужное зачеркнуть):
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)
Лечащий врач:____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)
Руководитель организации:________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
дата, подпись)
М.П.
Приложение N 5
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
к Порядку формирования, ведения и
использования государственного
банка данных о детях, оставшихся
без попечения родителей
Форма
ИЗМЕНЕНИЕ ДАННЫХ о ребенке, оставшемся без попечения родителей, содержащихся в анкете ребенка
_________________________________________________________________________
(орган опеки и попечительства)
_________________________________________________________________________
(номер анкеты ребенка)
Дата поступления изменений ________________________________________
(число, месяц, год)
Дата передачи изменений ________________________________________
(число, месяц, год)
Сведения о ребенке
Фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
Дата рождения____________________________________________________________
(число, месяц, год)
_________________________________________________________________________
(наименование графы анкеты ребенка, в которую вносятся дополнения и
изменения)
_________________________________________________________________________
(текст дополнений и изменений)
_________________________________________________________________________
(реквизиты документа(тов), на основании которых внесены дополнения
и изменения)
Работник органа опеки и
попечительства ____________________ _________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)