__________________________________________, русским языком_______________
(дата и место рождения, гражданство) (владеет/не владеет)
зарегистрированный (ая) по месту жительства/пребывания___________________
__________________________________________________тел.:__________________
фактически проживающий (ая) _____________________________________________
__________________________________________________тел.:__________________
работающий (ая)/служащий (ая)____________________________________________
(наименование и адрес организации, телефон)
_____________________________________, должность ________________________
водительское удостоверение (документ, удостоверяющий личность)___________
_________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
управляя транспортным средством _________________________________________
(марка, модель гос. регистрационный знак)
принадлежащим____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, организация, адрес)
_________________________________________________________________________
состоящим на учете_______________________________________________________
"___"__________ 20__ г. в "__" час. "__" мин. на ________________________
(дата, время совершения административного (место совершения
правонарушения) административного правонарушения)
совершил(а) нарушение____________________________________________________
(пункт нормативного правового акта, существо нарушения,
_________________________________________________________________________
при применении спец. тех. средств указываются их показания,
наименование, номер)
_________________________________________________________________________
ответственность за которое предусмотрена частью_____ статьи______ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях.
Сведения о свидетелях и потерпевших_________________________________
(свидетель/потерпевший)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, телефон)
_________________________________________________________________________
Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном
правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях, а также
статьей 51 Конституции Российской Федерации.
Свидетелям________________________________разъяснены ответственность
за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные
статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных
правонарушениях.
Потерпевшим________________________________________разъяснены права,
предусмотренные статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции
Российской Федерации.
Иные сведения, необходимые для разрешения дела______________________
(в том числе запись о
_________________________________________________________________________
применении мер обеспечения производства по делу об административном