проживания, родственников _______________________________________________
_________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
_________________________________________________________________________
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения ______________________
_________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств ________________________________________
по программе ипотечного кредитования _______________________________
за счет средств иных источников ____________________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе
(членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую
Федерацию) ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной
программой ______________________________________________________________
наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
| Подпись | Дата заполнения |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление
│подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю│
_______________________________________________________________________
│ (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, │
_______________________________________________________________________
│ принявшего заявление) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заявление _____________________________________________________________
│направляется в ________________________________________________________│
(фамилия и инициалы заявителя)
│_______________________________________________________________________│
(наименование территориального органа ФМС России)
│_______________________________________________________________________│
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего
│ заявление) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заявление _____________________________________________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) │
направляется в ________________________________________________________
│_______________________________________________________________________│
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
│ Российской Федерации) │
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
│Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению│
соотечественников, проживающих за рубежом
│_______________________________________________________________________│
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
│ направившего заявление) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Информация о решении __________________________________________________
│_______________________________________________________________________│
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
│_______________________________________________________________________│
субъекта Российской Федерации)
│об участии ____________________________________________________________│
(фамилия и инициалы заявителя)
│в _____________________________________________________________________│
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по
│ оказанию содействия │
_______________________________________________________________________
│ добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)│
_______________________________________________________________________
│ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) │
_______________________________________________________________________
│ (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, │
заполнившего форму)
│ │
Подпись ___________ Дата ______________________
│ │
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
│ ФСБ России и ФСКН России: │
│__________________________________ _________________________│
(фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки)
│ │
члены семьи заявителя:
│ │
__________________________________ _________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки) │
__________________________________ _________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки) │
__________________________________ _________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки) │
__________________________________ _________________________
│ (фамилия и инициалы заявителя) (результат проверки) │
│_______________________________________________________________________│
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника,
│ заполнившего форму) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
┌----------------------------------------------------------------------─┐
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
│ субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию │
Государственной программы
│ │
______________________________ ознакомил ______________________________
│(фамилия и инициалы заявителя) (фамилия, имя, отчество │
(полностью), должность сотрудника,
│ заполнившего форму) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐
Заполняется соотечественником, подавшим заявление об участии в Государственной программе
┌----------------------------------------------------------------------─┐
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной
│ программы переселения условиями: │
│____________________________ _________________________________│
(согласен (согласна)/ (фамилия и инициалы заявителя)
│ не согласен (не согласна)) │
│ Подпись ___________ Дата ______________________│
└----------------------------------------------------------------------─┘