Распоряжение Правительства РФ от 16 февраля 2013 г. N 196-р стр. 5

┌----------------------------------------------------------------------─┐

Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы

┌----------------------------------------------------------------------─┐
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
│ серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г. │

│ Свидетельство участника Государственной программы получил. │
___________________
│ (подпись заявителя)│
"__" _______________ 20____ г.
│ (дата получения) │

└----------------------------------------------------------------------─┘
┌----------------------------------------------------------------------─┐