Заявитель _______________________________________________________________
Владелец рекламной конструкции: _________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. владельца, реквизиты правоустанавливающих документов
на рекламную конструкцию)
_________________________________________________________________________
Паспортные данные (для физических лиц) __________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес местонахождения ___________________________________________________
Адрес электронной почты _________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________
ОГРН ____________________________________________________________________
ИНН ______________________________ КПП __________________________________
Расчетный счет __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Сведения о собственнике земельного участка, здания или иного недвижимого
имущества, к которому присоединяется рекламная конструкция:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(реквизиты правоустанавливающих документов на собственность)
_________________________________________________________________________
Адрес места расположения рекламной конструкции: _________________________
_________________________________________________________________________
Тип рекламной конструкции: ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Площадь информационного поля: ___________________________________________
Срок размещения рекламной конструкции:___________________________________
Иные сведения о рекламной конструкции или особые условия эксплуатации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Приложение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и предоставленном
пакете документов, подтверждаю.
__________________________/_____________________________/
(подпись)
М.П. "_____" ___________________ 20___ г.
Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку
рекламных конструкций
на территории Чебаркульского городского
округа, аннулирование
таких разрешений, выдача предписаний
о демонтаже самовольно установленных вновь
рекламных конструкций"
Штамп организации,