8. Адрес местонахождения медицинской организации, в которой несовершеннолетний получает первичную медико-санитарную помощь: _____________.
9. Дата начала диспансеризации:________________________________________.
10. Полное наименование и адрес местонахождения медицинской организации, проводившей диспансеризацию: ___________________________________________.
11. Оценка физического развития с учетом возраста на момент диспансеризации: __________ (число дней) ___________ (месяцев) ___________ лет.
11.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) _________; рост (см) __________; окружность головы (см) __________; физическое развитие нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть);
11.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг)____; рост (см)____; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
12. Оценка психического развития (состояния):
12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) _______________________________;
моторная функция (возраст развития) ____________________________________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) _________________________________________________________________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) ________________________;
12.2. Для детей в возрасте 5 -17 лет:
12.2.1. психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.2. интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть);
12.2.3. эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13. Оценка полового развития (с 10 лет):
13.1. Половая формула мальчика: Р ___Ах ___Fa ___;
13.2. Половая формула девочки: Р___ Ах ___Ма ___Me___;
13.3. Характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ___; menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).
14. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:
14.1. Практически здоров _________________________________ (код по МКБ*(1)):
14.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ*(2)):
14.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
14.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
14.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
14.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
14.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное подчеркнуть);
14.3. Группа состояния здоровья: I, I,. Hi, IV, V (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:
15.1. Практически здоров _____________________________________ (код по МКБ);
15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ*(3)):
15.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);
15.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть);
15.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть):
15.2.6. Лечение проведено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях, в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.2.7. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение назначены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.8. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение были выполнены: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.9. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть);
15.2.10. Высокотехнологичная медицинская помощь оказана: да, нет (нужное подчеркнуть): если "да": в том числе в федеральных медицинских организациях (нужное подчеркнуть);
15.3. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": установлена впервые (дата)_________; дата последнего освидетельствования
15.3.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения: болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть);
15.3.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть);
15.3.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида:
дата выдачи: __________________________________________________________;