выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть);
15.4. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть);
15.5. Проведение профилактических прививок:
привит по возрасту*(4); не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки (нужное подчеркнуть): ___________
_________________________________________________________________________
15.6. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня, питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической культурой: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
15.7. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача: _________________________________________________________________________
15.8. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами: _________;
15.9. Перечень, даты и результаты проведения исследований: ________________;
Врач __________ _______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель медицинской организации __________ _______________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "___"________20___г. М.П.
Примечание:
Все пункты Карты диспансеризации несовершеннолетнего (далее - карта) заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом, ответственным за проведение диспансеризации, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
_____________________________
*(1) Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
*(2) Для каждого диагноза заполняются все строки данного подпункта отдельно. Например, если у ребенка 3 диагноза подпункт 14.2. (разделы с 14.2. до 14.2.6) заполняется 3 раза отдельно для каждого диагноза.
*(3) Для каждого диагноза заполняются все строки данного подпункта отдельно. Например, если у ребенка 3 диагноза подпункт 15.2. (разделы с 15.2. до 15.2.6) заполняется 3 раза отдельно для каждого диагноза.
*(4) В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 апреля 2014 г., регистрационный N 32115).
Приложение N 4
Отчетная форма N 030-Д/с/о-14
Отчетная форма N 030-Д/с/о-14
Сведения о диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
по ______________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
Представляют: | Сроки представления |
| Медицинские организации, проводившие диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации: | до 20 ноября |
| в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья | |
| Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья: в Минздрав России | до 1 декабря |
| Наименование отчитывающейся организации: |
| Адрес местонахождения: |
1. Число пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - дети), подлежащих диспансеризации в отчетном периоде:
1.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ____________ (человек), из них:
1.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________________ (человек),
1.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________________ (человек),
1.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно ____________________ (человек),
1.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________________ (человек).
2. Число детей, прошедших диспансеризацию в отчетном периоде (от п. 1.):
2.1. Всего в возрасте от 0 до 17 лет включительно: ____________ (человек), из них:
2.1.1. В возрасте от 0 до 4 лет включительно ______________________ (человек),
2.1.2. В возрасте от 5 до 9 лет включительно ______________________ (человек),
2.1.3. В возрасте от 10 до 14 лет включительно ____________________ (человек),
2.1.4. В возрасте от 15 до 17 лет включительно ____________________ (человек).
3. Причины невыполнения плана диспансеризации в отчетном периоде:
3.1. Всего не прошли _____ (человек), ______ (удельный вес от п. 1.1.), из них:
3.1.1. Не явились _________ (человек) ____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.2. Отказались от медицинского вмешательства ____________ (человек),
____________ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.3. Смена места жительства _____ (человек) ______ ( удельный вес от п. 3.1.);
3.1.4. Не в полном объеме _________ (человек), ______ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.5. Проблемы организации медицинской помощи _______________ (человек),
______ (удельный вес от п. 3.1.);
3.1.6. Прочие (указать причину, сколько человек):