6. Страховой полис действует на территории Российской Федерации.
7. Страховая премия _________ рублей.
8. Особые отметки ____________________________________________________
Дата заключения договора "__" ______ 20__ г.
Страхователю выданы Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации согласно приложению и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии.
Страхователь: Страховщик/представитель страховщика:
__________________ ____________ (______________________)
(подпись) (подпись) фамилия, имя, отчество)
"___" _________ 20__ г.
(дата выдачи полиса)
(дата выдачи полиса)
Оборотная сторона страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства
Особые отметки (продолжение): ___________________________________________
_________________________________________________________________________
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
Приложение
к страховому полису обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
к страховому полису обязательного страхования
гражданской ответственности
владельца транспортного средства
_________________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес, средства связи и время работы)
Представители страховщика в субъектах Российской Федерации
Наименование субъекта Российской Федерации | Почтовый адрес, местонахождение | Наименова-ние представителя | Средства связи | Время работы |
Приложение N 3
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н
_________________________________________________________________
(наименование страховщика, его почтовый адрес и средства связи)
СВЕДЕНИЯ об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств по договору обязательного страхования
_____________ _________________
(серия) (номер)
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество* гражданина)
______________________________ ______________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ __________ _____________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ ________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
_________________________ __________________ ________ ________ __________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
2. Транспортное средство
Собственник _____________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество* гражданина)
__________________________________ _________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес ________ _________________________________________ ________________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ __________________ ________ ________ ___________