(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель транспортного средства ____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Год изготовления ________________________________________________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
Срок страхования | Срок, в течение которого владелец допущен к управлению транспортным средством | Ф.И.О. владельцев, до- пущенных к управлению транспортным средством | Дата рождения | Водительское удостоверение | Количество и характер страховых случаев | Страховые выплаты | Класс, зависящий от наличия страховых выплат на дату заключения договора | |||
урегулированных | находящихся на рассмотрении | осуществленные | предстоящие (заявленные, но не оплаченные) | |||||||
ущерб имуществу | ущерб жизни и здоровью | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
б) о транспортном средстве
Срок страхования | Количество и характер страховых случаев | Страховые выплаты | Класс, зависящий от наличия страховых выплат | |||
урегулированных | находящихся на рассмотрении | осуществленные | предстоящие (заявленные, но не оплаченные) | |||
ущерб имуществу | ущерб жизни и здоровью | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Страховщик ________________ (___________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ___________ 20__ г.
(дата составления)
М.П. "__" ___________ 20__ г.
(дата выдачи)
______________________________
* Отчество указывается при наличии.