(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации
и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь _________________ (________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
Базовая ставка | Коэффициент | Итого | ||||||
территории преимущественного использования транспортного средства | наличия или отсутствия страховых выплат | возраста и стажа водителей | сезонного использования транспортного средства | краткосрочного страхования | мощности двигателя легкового автомообиля | применя-емый при грубых нарушениях условий страхования | ||
7. Особые отметки _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _____________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" ______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
______________________________
* Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н
к приказу Минфина РФ
от 1 июля 2009 г. N 67н
________________________________________________________________
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _______ N _________ обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Срок действия договора с ___ ч. __ мин. "___" _______ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "___" _______ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока действия договора с
_______ 20__ г. по _______ 20__ г., с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.,
с _______ 20__ г. по _______ 20__ г.
1. Страхователь _________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество* гражданина)
Собственник транспортного средства ______________________________________
(полное наименование юридического лица или
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество* гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ____________________________________
Идентификационный номер транспортного средства __________________________
Паспорт транспортного средства, свидетельство о регистрации транспортного
средства, технический паспорт, технический талон (либо аналогичный
документ): ______________________________________________________________
(вид документа, серия, номер)
Государственный регистрационный знак транспортного средства _____________
3. Договор заключен в отношении:
неограниченного количества лиц, допущенных к управлению ┌───────────┐
транспортным средством │ │
├───────────┤
лиц, допущенных к управлению транспортным средством │ │
└───────────┘
N п/п | Лица, допущенные к управлению транспортным средством (фамилия, имя, отчество*) | Водительское удостоверение (серия, номер) |
4. Страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от количества страховых случаев в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет:
в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу нескольких потерпевших, - не более 160 тыс. рублей;
в части возмещения вреда, причиненного имуществу одного потерпевшего, - не более 120 тыс. рублей.
5. Страховой случай - наступление гражданской ответственности владельца транспортного средства за причинение вреда жизни, здоровью или имуществу потерпевших при использовании транспортного средства, влекущее за собой в соответствии с договором обязательного страхования обязанность страховщика осуществить страховую выплату.