Количество пассажирских мест ____________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N ___________________ Кузов (прицеп) N ____________________
Документ о регистрации транспортного средства ___________________________
(паспорт транспортного средства,
_________________________________________________________________________
свидетельство о регистрации транспортного средства, технический паспорт,
технический талон или аналогичный документ)
__________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ____________________________________
Документ, содержащий сведения о соответствии транспортного средства
обязательным требованиям безопасности транспортных средств
(диагностическая карта, талон технического осмотра, талон о прохождении
государственного технического осмотра транспортного средства)____________
_______________ _________________________________________________________
(серия) (номер)
__________________ месяц ____________ год
(срок очередного технического осмотра)
Транспортное средство сдается/не сдается в прокат, аренду (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс, зависящий от наличия страховых выплат, присвоенный собственнику
транспортного средства __________________________________________________
Количество страховых случаев по предыдущему договору обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства ___________________
(указывается в случае, если договором обязательного страхования не
предусмотрено условие о том, что к управлению транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
┌──────────┐
любые водители (без ограничений) │ │
├──────────┤
только следующие водители │ │
└──────────┘
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Пол | Водительское удостоверение (серия, номер) | Стаж | Количество страховых случаев в течение срока действия предыдущего договора обязательного страхования | Класс, зависящий от наличия страховых выплат |
4. Транспортное средство будет использоваться
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
средства _____________ _________ _____________,
(серия) (номер)
страховщик __________________.
5. Иные сведения ________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ______________ ______________ получил.