транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
6. Страховая премия
| Базовая ставка | Коэффициент | Итого | ||||||
| террито- рии пре- имущест- венного исполь- зования транс- портного средства | наличия или от- сутствия страхо- вых вы- плат | воз- раста и стажа води- телей | сезон- ного ис- пользо- вания транс- портного средства | крат- ко- сроч- ного стра- хова- ния | мощнос- ти дви- гателя легко- вого автомо- биля | применяе- мый при грубых нарушениях условий страхова- ния | ||
7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.
Приложение N 2 Страховой полис обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств
Приложение N 2
к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации
от 01.07.2009 N 67н
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
СТРАХОВОЙ ПОЛИС серия _____ N __________
обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств
Срок действия договора с __ ч. __ мин. "__" ________ 20__ г.
по 23 ч. 59 мин. 59 сек. "__" ________ 20__ г.
Страхование распространяется на страховые случаи, произошедшие в период
использования транспортного средства в течение срока действия договора с
_________ 20__ г. по ________ 20__ г., с _______ 20__ г. по ________ 20__
г., с _________ 20__ г. по ________ 20__ г.
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество <*> гражданина)
Собственник транспортного средства ________________________________________
(полное наименование юридического лица
___________________________________________________________________________
или фамилия, имя, отчество гражданина)
2. Транспортное средство
Марка, модель транспортного средства ______________________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________