___________ ___________ _______________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
3. Сведения о страховых случаях и страховых выплатах:
а) о владельцах транспортного средства
| Срок стра- хова- ния | Срок, в течение которого владелец допущен к управ- лению транс- портным средст- вом | Ф.И.О. владель- цев, до- пущенных к управ- лению транс- портным средст- вом | Дата рож- дения | Води- тельс- кое удос- тове- рение | Количество и характер страховых случаев | Страховые выплаты | Класс, зависящий от нали- чия стра- ховых вы- плат на дату зак- лючения договора | |||
| урегулиро- ванных | нахо- дящих- ся на рас- смот- рении | осу- щест- влен- ные | пред- стоящие (заявлен- ные, но не опла- ченные) | |||||||
| ущерб иму- щест- ву | ущерб жизни и здо- ровью | |||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
б) о транспортном средстве
| Срок страхо- вания | Количество и характер страховых случаев | Страховые выплаты | Класс, зависящий от наличия страховых выплат | |||
| урегулированных | находя- щихся на рассмот- рении | осущест- вленные | предстоящие (заявленные, но не оплаченные) | |||
| ущерб имущест- ву | ущерб жизни и здоровью | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Страховщик ______________ (___________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _____________ 20__ г.
(дата составления)
М.П. "__" _____________ 20__ г.
(дата выдачи)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии.