(организационно-правовая форма соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(место нахождения соискателя лицензии)
_________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер соискателя лицензии, дата
внесения в Единый государственный реестр юридических лиц записи о
создании юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего
факт внесения такой записи, наименование регистрирующего органа,
регистрационный номер (для юридических лиц, зарегистрированных
до 1 июля 2002 г.), дата регистрации, наименование
органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)
_________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика соискателя лицензии,
код причины и дата постановки на учет в налоговом органе)
_________________________________________________________________________
(сведения о лице, имеющем право действовать от имени соискателя лицензии
без доверенности на русском языке (наименование должности, фамилия, имя,
отчество в соответствии с документом, удостоверяющим личность, дата
и место рождения, гражданство (подданство) либо указание на его
отсутствие, пол, наименование документа, удостоверяющего личность,
дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный документ,
и (если имеется) дата истечения срока действия документа);
_________________________________________________________________________
(сведения о главном бухгалтере соискателя лицензии (фамилия, имя,
отчество, дата и место рождения, наименование документа, удостоверяющего
личность, дата его выдачи, наименование органа, выдавшего указанный
документ)) - заполняется соискателем лицензии на осуществление
деятельности негосударственного пенсионного фонда по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию)
_________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
который намерен осуществлять соискатель лицензии)
_________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера
телефона и факсов соискателя лицензии, адрес сайта соискателя лицензии
в сети Интернет, а также адреса электронной почты (при наличии))
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности:
_________________________________________________________________________
(указывается наименование вида деятельности, который намерен
осуществлять соискатель лицензии)
Приложение:
N документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров |
1 | 2 | 3 | 4 |
Наименование должности лица,
осуществляющего функции
единоличного исполнительного
органа соискателя лицензии Личная подпись Расшифровка подписи
М.П.
Приложение N 2
к Административному регламенту
к Административному регламенту
Сведения о лице, осуществляющем функции единоличного/коллегиального исполнительного органа, руководителе филиала, руководителе отдельного структурного подразделения, членах совета директоров (наблюдательного совета) соискателя лицензии
(выбрать нужное)