6. Принадлежность к гражданству ____________________________________
(гражданка(ин) Российской
________________________________________________________________________
Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при
наличии) _______________________________________________________________
8. Адрес места жительства __________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания,
________________________________________________________________________
контактный телефон)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания,
________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
10. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения _________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или
доверенного лица _______________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или
доверенного лица _______________________________________________________
(наименование, номер и серия
________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом
является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости ((усыновления)):
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) ___________________________________________________________
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка, _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________