________________________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) ___________________________________________
(подпись)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу
выдать на руки/направить почтой по адресу:
( нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя, (при нахождении почтового адреса получателя
________________________________________________________________________
за пределами территории Российской Федерации, адрес заполняется
латинскими буквами))
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
_________________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
зарегистрированы ______________________________
(регистрационный номер
заявления)
Принял
________________ ____________________________ ____________________
(дата приема (подпись специалиста) (расшифровка подписи
заявления) специалиста)
________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________
______________________
(регистрационный номер
заявления)
Принял
________________ ____________________________ ____________________
(дата приема (подпись специалиста) (расшифровка подписи
заявления) специалиста)
Приложение N 3
Форма
________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)