(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего
телефона)
Жилая площадь, на которой проживает_____________________________________,
Фамилия, имя, отчество (при наличии),
составляет _________ кв. м, состоит из ___________________ комнат, размер
каждой комнаты:________кв. м, ________кв.м, ________кв. м. на____________
этаже в_____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные,
количество окон и пр.) __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ___________________________
________________________________________________________________________.
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________
Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр,
занятий _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
┌────────────┬──────────┬───────────────┬───────────────┬───────────────┐
│ Фамилия, │ Год │ Место работы, │ Родственное │ С какого │
│ имя, │ рождения │ должность или │ отношение │ времени │
│ отчество │ │ место учебы │ │ проживает на │
│ (при │ │ │ │ данной жилой │
│ наличии) │ │ │ │ площади │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
├────────────┼──────────┼───────────────┼───────────────┼───────────────┤
│ │ │ │ │ │
└────────────┴──────────┴───────────────┴───────────────┴───────────────┘
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина____________________
(характер
_________________________________________________________________________
взаимоотношений между членами семьи, особенности общения с детьми,
детей между собой и т.д.)
_________________________________________________________________________
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта общения с детьми и т.д.) __________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью_______________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Дополнительные данные обследования_______________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся
без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных
семейным законодательством Российской Федерации формах __________________
(удовлетворительные/
_________________________________________________________________________
неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование__________________________________