_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Подпись лица, проводившего обследование__________________________________
Утверждаю
____________________________ ____________ ______________________
(руководитель органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства или
организации, проводившей
обследование)
М.П.
Приложение N 4
Утверждена
приказом Министерства образования
и науки РФ
от 14 сентября 2009 г. N 334
Форма
В орган опеки и попечительства
от__________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения
родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным
законодательством Российской Федерации формах
Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Гражданство_________ Документ, удостоверяющий личность:__________________
_________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства_________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
_________________________________________________________________________
место пребывания_________________________________________________________
(адрес места фактического проживания)
________________________________________________________________________,
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном
└─┘ (попечителем)
┌─┐
│ │ прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным
└─┘ родителем
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________
└─┘
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,
год рождения
┌─┐
│ │ прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе
└─┘
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год
рождения
Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер
работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство)
либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным