| Наименование отчитывающейся организации ________________________ | ||||||
| Почтовый адрес _________________________________________________ | ||||||
| Код формы по ОКУД | Код (проставляет отчитывающаяся организация) | |||||
| отчитываю- щейся ор- ганизации по ОКПО | вида дея- тельности по ОКДП | отрасли по ОКОНХ | террито- рии по ОКАТО | министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ЦЕНТРЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
(0100)
| Базы организации центров медицины катастроф | N стро- ки | Число центров медици- ны ка- та- строф, всего | В том числе: | |||||
| ре- гио- наль- ные | тер- рито- риаль- ные | меж- рай- он- ные | го- род- ские | фили- алы ВЦМК "За- щита" | про- чие | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |
| ВСЕГО | ||||||||
| - в том числе: самостоятельные | ||||||||
| на базе учреждений здравоохранения | 03 | |||||||
| - в том числе: областных (краевых, республиканских, окружных) учрежде- ний здравоохранения | 04 | |||||||
| городских учрежде- ний здравоохранения | 05 | |||||||
| городских учрежде- ний здравоохранения скорой медицинской помощи | 06 | |||||||
| станций скорой медицинской помощи | 07 | |||||||
| прочих учреждений (расшифровать) | 08 | |||||||
ФОРМИРОВАНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ, СОЗДАННЫЕ НА БАЗЕ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
(0200)
| Наименование формирований службы медицины катастроф | N стро- ки | Число фор- ми- рова- ний - всего | В том числе: | Из числа внештатных формирований созданы на базе (из гр. 5): | |||||||||||||
| штат- ных в цент- рах меди- цины ката- строф | вне- штат- ных | об- ласт- ных (рес- пуб- ликан- ских, крае- вых, окруж- ных) учреж- дений здра- воох- ране- ния | дет- ских об- ласт- ных (рес- пуб- ликан- ских, крае- вых, окруж- ных) учреж- дений здра- воох- ране- ния | го- род- ских уч- реж- дений здра- воох- ране- ния | детс- ких го- род- ских уч- реж- дений здра- воох- ране- ния | го- род- ских уч- реж- дений здра- воох- ране- ния, ско- рой меди- цин- ской помо- щи | спе- циа- лизи- ро- ван- ных уч- реж- дений здра- воох- ране- ния | кли- ник, вузов и НИИ | цент- раль- ных рай- онных уч- реж- дений здра- воох- ране- ния | рай- он- ных уч- реж- дений здра- воох- ране- ния | участ- ковых учреж- дений здра- воох- ране- ния | стан- ций ско- рой меди- цинс- кой помо- щи | цент- ров сан- эпид- над- зора (об- ласт- ных, го- род- ских, рай- он- ных) | про- чих уч- реж- де- ний зд- ра- во- ох- ра- не- ния | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | |
| ВСЕГО | 01 | ||||||||||||||||
| - в том числе: полевой многопро- фильный госпиталь | 02 | x | |||||||||||||||
| медицинские отряды | 03 | x | |||||||||||||||
| бригады быстрого (экстренного) реагирования | 04 | x | |||||||||||||||
| бригады специали- зированной меди- цинской помощи службы медицины катастроф - всего | 05 | x | |||||||||||||||
| - из них: хирургические | 06 | x | |||||||||||||||
| детские хирургические | 07 | x | |||||||||||||||
| травматологиче- ские | 08 | x | |||||||||||||||
| детские травмато- логические | 09 | x | |||||||||||||||
| ожоговые | 10 | x | |||||||||||||||
| ангиохирургиче- ские | 11 | x | |||||||||||||||
| нейрохирургиче- ские | 12 | x | |||||||||||||||
| инфекционные | 13 | x | |||||||||||||||
| токсикотерапевти- ческие | 14 | x | |||||||||||||||
| психиатрические | 15 | x | |||||||||||||||
| неврологические | 16 | x | |||||||||||||||
| детские психонев- рологические | 17 | x | |||||||||||||||
| трансфузиологи- ческие | 18 | x | |||||||||||||||
| акушерско- гинекологические | 19 | x | |||||||||||||||
| радиологические | 20 | x | |||||||||||||||
| офтальмологи- ческие | 21 | x | |||||||||||||||
| челюстно-лицевой хирургии | 22 | x | |||||||||||||||
| отоларингологи- ческие | 23 | x | |||||||||||||||
| урологические | 24 | x | |||||||||||||||
| лабораторно- диагностические | 25 | x | |||||||||||||||
| анестезиологиче- ские | 26 | x | |||||||||||||||
| реанимационные | 27 | x | |||||||||||||||
| терапевтические | 28 | x | |||||||||||||||
| педиатрические | 29 | x | |||||||||||||||
| судебной медицин- ской экспертизы | 30 | ||||||||||||||||
| прочие (расшифро- вать) | 31 | x | |||||||||||||||
| бригады первой врачебной помощи (врачебно-сестрин- ские бригады) | 32 | x | |||||||||||||||
| бригады экстренной доврачебной меди- цинской помощи | 33 | x | |||||||||||||||
| бригады скорой медицинской помощи | 34 | x | |||||||||||||||
| - из них: фельдшерские | 35 | x | |||||||||||||||
| врачебные | 36 | x | |||||||||||||||
| специализирован- ные | 37 | x | |||||||||||||||
| - из них: травматологиче- ские | 38 | x | |||||||||||||||
| кардиологические | 39 | x | |||||||||||||||
| неврологические | 40 | x | |||||||||||||||
| интенсивной терапии | 41 | x | |||||||||||||||
| психиатрические | 42 | x | |||||||||||||||
| акушерско- гинекологические | 43 | x | |||||||||||||||
| хирургические | 44 | x | |||||||||||||||
| токсикологиче- ские | 45 | x | |||||||||||||||
| реанимационные | 46 | x | |||||||||||||||
| гематологические | 47 | x | |||||||||||||||
| педиатрические | 48 | x | |||||||||||||||
| прочие (расшиф- ровать) | 49 | x | |||||||||||||||
| специализированные противоэпидемиче- ские бригады | 50 | ||||||||||||||||
| санитарно-эпидеми- ологические отряды | 51 | ||||||||||||||||
| санитарно-эпиде- миологические бригады - всего | 52 | ||||||||||||||||
| - из них: радиологические бригады | 53 | ||||||||||||||||
| санитарно-токси- кологические бригады | 54 | ||||||||||||||||
| эпидемиологиче- ские бригады | 55 | ||||||||||||||||
| Группы радиацион- ной разведки | 56 | ||||||||||||||||
| Группы санитарно- эпидемиологической разведки | 57 | ||||||||||||||||
| Группы химической (токсикологиче- ской) разведки | 58 | ||||||||||||||||
| Прочие формирова- ния (расшифровать) | 59 | ||||||||||||||||
(0201) Число отделений экстренной и плановой консультативной медицинской помощи в составе территориального (регионального) центра медицины катастроф 01 ____.
КОЕЧНЫЙ ФОНД УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ПЛАНИРУЕМЫЙ ДЛЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ
(0300)
| Наименование учреждений здравоохране- ния | N стро- ки | Чис- ло уч- реж- де- ний, пла- ни- рую- щих кой- ки для ЧС | Чис- ло пла- ни- руе- мых коек на ко- нец от- чет- ного го- да - все- го | Из них специализированные (из гр. 4): | |||||||||||||||||||
| хирурги- ческие | нейрохи- рургичес- кие | травмато- логиче- ские | ожоговые | те- ра- пев- ти- че- ские | инфекци- онные | психиат- рические | радиоло- гические | пе- ди- ат- ри- че- ские | прочие | реанима- ции и ин- тенсивной терапии | |||||||||||||
| все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | все- го | в том чис- ле для де- тей | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |
| Областные, краевые, рес- публиканские, окружные уч- реждения здравоохране- ния | 01 | ||||||||||||||||||||||
| Детские областные, краевые, рес- публиканские учреждения здравоохране- ния | 02 | ||||||||||||||||||||||
| Городские больницы | 03 | ||||||||||||||||||||||
| Детские го- родские уч- реждения здравоохране- ния | 04 | ||||||||||||||||||||||
| Городские учреждения здравоохране- ния, скорой медицинской помощи | 05 | ||||||||||||||||||||||
| Специализиро- ванные учреж- дения здраво- охранения | 06 | ||||||||||||||||||||||
| Клиники вузов и НИИ | 07 | ||||||||||||||||||||||
| Медико-сани- тарные части | 08 | ||||||||||||||||||||||
| Центральные районные учреждения здравоохране- ния | 09 | ||||||||||||||||||||||
| Районные учреждения здравоохране- ния | 10 | ||||||||||||||||||||||
| Прочие: | 11 | ||||||||||||||||||||||
| Итого: | 12 | ||||||||||||||||||||||
ШТАТЫ ЦЕНТРА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ НА КОНЕЦ ОТЧЕТНОГО ГОДА
(0400)
| Наименование должностей | N строки | Число должностей | Число физических лиц основных работников на занятых должностях | |
| штатных | занятых | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Врачи - всего | ||||
| в том числе спе- циалисты: руководители ТЦМК (РЦМК) и их замести- тели | ||||
| врачи скорой меди- цинской помощи | 03 | |||
| терапевты | 04 | |||
| кардиологи | 05 | |||
| инфекционисты | 06 | |||
| хирурги | ||||
| травматологи | 08 | |||
| хирурги (комбусти- ологи) | 09 | |||
| урологи | 10 | |||
| нейрохирурги | 11 | |||
| анестезиологи- реаниматологи | 12 | |||
| акушеры-гинекологи | 13 | |||
| педиатры | 14 | |||
| офтальмологи | 15 | |||
| отоларингологи | 16 | |||
| психиатры | 17 | |||
| токсикологи | 18 | |||
| санитарные врачи по общей гигиене | 19 | |||
| эпидемиологи | 20 | |||
| социал-гигиенисты и организаторы здраво- охранения | 21 | |||
| судебно-медицинские эксперты | 22 | |||
| Прочие (расшифро- вать) | ||||
| Специалисты с высшим немедицинским обра- зованием - всего | ||||
| Средний медицинский персонал - всего | ||||
| - из них: фельдшеры | ||||
| медицинские сестры - всего | ||||
| - из них: медицинские сестры (анестезисты) | ||||
| медицинские сестры (операционные) | ||||
| Провизоры | ||||
| Фармацевты | ||||
| Младший медицинский персонал | ||||
| Прочий персонал | ||||
| - из них: дозиметристы | ||||
| водители автотранспорта | ||||
| Всего должностей | ||||
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ КАДРОВ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ ПО КВАЛИФИКАЦИОННЫМ КАТЕГОРИЯМ
(0500)
| Медицинские и фармацевтические кадры | N стро- ки | Число специа- листов (штат- ных и внештат- ных), задей- ствованных в службе медици- ны катастроф - всего | Из общего числа специалистов (гр. 3) | |||
| имеют квалифи- кационную ка- тегорию | имеют сер- тифи- кат спе- циа- листа | |||||
| выс- шую | пер- вую | вто- рую | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| Врачи - всего | ||||||
| - в том числе по специальности: социальной гигиены и организации здраво- охранения, социальной гигиены и организации госсанэпидслужбы | 02 | |||||
| терапевты | 03 | |||||
| пульмонологи | 04 | |||||
| кардиологи | 05 | |||||
| нефрологи | 06 | |||||
| хирурги | 07 | |||||
| детские хирурги | 08 | |||||
| сердечно-сосудистые хирурги | 09 | |||||
| торакальные хирурги | 10 | |||||
| нейрохирурги | 11 | |||||
| челюстно-лицевые хирурги | 12 | |||||
| анестезиологи и реаниматологи | 13 | |||||
| травматологи и ортопеды | 14 | |||||
| урологи | 15 | |||||
| радиологи | 16 | |||||
| акушеры-гинекологи | 17 | |||||
| педиатры | 18 | |||||
| рентгенологи | 19 | |||||
| офтальмологи | 20 | |||||
| отоларингологи | 21 | |||||
| неврологи | 22 | |||||
| психиатры | 23 | |||||
| скорой медицинской помощи | 24 | |||||
| инфекционисты | 25 | |||||
| токсикологи | 26 | |||||
| эпидемиологи | 27 | |||||
| судебно-медицинские эксперты | 28 | |||||
| прочие (расшифровать) | ||||||
| Провизоры | 30 | |||||
| Средний медицинский персонал - всего | 31 | |||||
| - в том числе: фельдшеры (лечебное дело) | 32 | |||||
| помощники санитарных врачей | 33 | |||||
| помощники эпидемиоло- гов-паразитологов | 34 | |||||
| медицинские сестры - всего | 35 | |||||
| - в том числе по специальности: сестринское дело | 36 | |||||
| сестринское дело в педиатрии | 37 | |||||
| операционное дело | 38 | |||||
| анестезиология и реаниматология | 39 | |||||
| общая практика | 40 | |||||
| рентгенолаборанты | 41 | |||||
| лаборанты - всего | 42 | |||||
| Фармацевты | 43 | |||||
| Младшие медицинские сестры по уходу за больными | 44 | |||||
| ИТОГО | ||||||
ПОВЫШЕНИЕ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ, ЗАДЕЙСТВОВАННЫХ В СЛУЖБЕ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ
(0600)
| Наименование специальности | N стро- ки | Число специ- алис- тов - всего | Из них прошли за год | ||||||||||
| последипломное обучение | учения и сборы по медицине катастроф | ||||||||||||
| все- го | в том числе: | обуче- ние по медици- не ка- тастроф (из гр. 5, 6, 7, 8) | все- го | в том числе: | |||||||||
| спе- ци- али- за- цию | общее усо- вер- шен- ство- вание | тема- тиче- ское усо- вер- шен- ство- вание | ор- ди- на- ту- ру | коман- дно- штаб- ные учения и тре- ниров- ки | так- тико- спе- ци- аль- ные уче- ния | учеб- но- мето- диче- ские сборы | про- чие | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | |
| Врачи - всего | |||||||||||||
| - в том числе по специаль- ности: социальной гигиены и организации здравоохране- ния, социаль- ной гигиены и организации госсанэпид- службы | |||||||||||||
| терапевты | 03 | ||||||||||||
| пульмонологи | 04 | ||||||||||||
| кардиологи | 05 | ||||||||||||
| нефрологи | 06 | ||||||||||||
| хирурги | 07 | ||||||||||||
| детские хирурги | 08 | ||||||||||||
| сердечно- сосудистые хирурги | 09 | ||||||||||||
| торакальные хирурги | 10 | ||||||||||||
| нейрохирурги | 11 | ||||||||||||
| челюстно- лицевые хирурги | 12 | ||||||||||||
| анестезиологи и реанимато- логи | 13 | ||||||||||||
| травматологи и ортопеды | 14 | ||||||||||||
| урологи | 15 | ||||||||||||
| радиологи | 16 | ||||||||||||
| акушеры- гинекологи | 17 | ||||||||||||
| педиатры | 18 | ||||||||||||
| рентгенологи | 19 | ||||||||||||
| офтальмологи | 20 | ||||||||||||
| отоларинго- логи | 21 | ||||||||||||
| неврологи | 22 | ||||||||||||
| психиатры | 23 | ||||||||||||
| скорой меди- цинской помо- щи | 24 | ||||||||||||
| инфекционисты | 25 | ||||||||||||
| токсикологи | 26 | ||||||||||||
| эпидемиологи | 27 | ||||||||||||
| судебно- медицинские эксперты | 28 | ||||||||||||
| прочие (рас- шифровать) | 29 | ||||||||||||
| Провизоры | |||||||||||||
| Средний меди- цинский пер- сонал - всего | 31 | ||||||||||||
| - в том числе: фельдшеры (лечебное дело) | 32 | x | |||||||||||
| помощники санитарных врачей | 33 | x | |||||||||||
| помощники эпидемиоло- гов-парази- тологов | 34 | x | |||||||||||
| медицинские сестры - всего | 35 | x | |||||||||||
| - в том чис- ле по специ- альности: сестринское дело | 36 | x | |||||||||||
| сестринское дело в педиатрии | 37 | x | |||||||||||
| операционное дело | 38 | x | |||||||||||
| анестезиоло- гия и реани- матология | 39 | x | |||||||||||
| общая прак- тика | 40 | x | |||||||||||
| рентгенолабо- ранты | 41 | x | |||||||||||
| лаборанты - всего | 42 | x | |||||||||||
| Фармацевты | 43 | ||||||||||||
| Младшие меди- цинские сес- тры по уходу за больными | 44 | x | x | x | x | x | x | x | x | x | x | ||
| ИТОГО | |||||||||||||
Руководитель
организации _________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, _______________ __________________ _________
ответственное за (должность) (Ф.И.О.) (подпись)
составление формы
__________________ "__" _________ 20__ года
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)
Приложение N 12 Рекомендации по заполнению формы N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)"
Приложение N 12
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 165/У-05 "ДОНЕСЕНИЕ О ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ
СИТУАЦИИ (ПЕРВИЧНОЕ, ПОСЛЕДУЮЩЕЕ, ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ)"
Форма N 165/у-05 "Донесение о чрезвычайной ситуации (первичное, последующее, заключительное)" (далее - Донесение) является медицинским учетным документом, предназначенным для первичного, последующего (в динамике, с нарастающим итогом по мере ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) и заключительного (по завершении ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций) учета числа чрезвычайных ситуаций, количества пострадавших (пораженных и погибших) в них, а также для отражения состояния пораженных и характера оказанной им медицинской помощи.
Вид Донесения указывается путем подчеркивания в названии соответствующего слова "первичное", "последующее", "заключительное".
Донесение (первичное) состоит из 12 строк. Руководитель первого прибывшего в район (зону) чрезвычайной ситуации формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), принимающий участие в ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, заполняет строки с 1 по 7 Донесения и немедленно передает его любым доступным видом связи в территориальный центр медицины катастроф (учреждение, на которое возложено исполнение функций ТЦМК). Руководитель территориального центра медицины катастроф (учреждения, на которое возложено исполнение функций ТЦМК) заполняет строки с 8 по 12 Донесения (первичного) и немедленно передает Донесение (первичное) в объеме 12 строк (первый лист Донесения) во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ФГУ "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Росздрава" немедленно передает Донесение (первичное) в объеме 12 строк (первый лист Донесения) в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации (приемные Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации и заместителей Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации) и Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию (приемная руководителя). Уполномоченный сотрудник Минздравсоцразвития России, получивший Донесение (первичное), незамедлительно информирует Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также заместителей Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации в установленном порядке.
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 17.09.2007 N 601)
В случае самостоятельного поступления пораженных в учреждение здравоохранения Донесение (первичное) заполняется его руководителем.
Донесения (последующее и заключительное) заполняются руководителем формирования службы медицины катастроф (бригады скорой медицинской помощи), официально назначенным органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, ответственным за ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации, и передаются в территориальный центр медицины катастроф (учреждение, на которое возложено исполнение функций).
В Донесениях (последующих) заполняются все строки, кроме строки 14.1 "Продолжительность ликвидации ЧС".
В конце указывается должность и фамилия медицинского работника, составившего Донесение.
Донесения (последующие) представляются в установленные сроки дважды в сутки по состоянию на 8.00 и 20.00 (по местному времени).
Донесение (заключительное) заполняется в полном объеме и представляется по завершении ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации.
Донесения (последующее и заключительное) передаются во Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации только в случае особого указания.
При заполнении формы N 165/у-05: