а) в левом верхнем углу вписывается наименование учреждения (формирования) службы медицины катастроф, заполняющего Донесение;
б) в строке 1 Донесения "Дата ЧС" указываются число и месяц двузначными цифрами, год - четырехзначными цифрами;
в) в строке 1.1 Донесения "Время" указываются часы и минуты двузначными цифрами;
г) в строке 2 Донесения "Наименование ЧС" указывается наименование в соответствии с перечнем источников чрезвычайных ситуаций для здравоохранения;
д) в строке 3 Донесения "Место ЧС" указывается месторасположение возникшей чрезвычайной ситуации и наименование республики, края, области, автономного округа, города, района города, населенного пункта, на территории которых возникла чрезвычайная ситуация или которые оказались наиболее близки к месту ее возникновения (по возможности вписать адрес);
е) в строке 4 Донесения "Наименование объекта, на котором возникла ЧС" указывается наименование предприятия, учреждения, организации, общественного места, здания, вида транспорта и т.п.;
ж) в строке 5 Донесения "Количество пострадавших: всего" и в строке 5.1 "из них детей" указывается соответственно число пострадавших всего и из них детей (в возрасте 0 - 17 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесений;
з) в строке 6 Донесения "Число погибших: всего" и в строке 6.1 "из них детей" указывается соответственно число погибших всего и из них детей (в возрасте 0 - 17 лет) на время подачи первичного, последующих (с нарастающим итогом) и заключительного Донесений;
и) в строке 7 Донесения "Характеристика и обстоятельства ЧС" указываются причина и обстоятельства ЧС (неосторожное обращение с огнем при пожаре или употребление алкоголя при ДТП и т.п.);
к) в строке 8 Донесения указывается, имеется или не имеется возможность у СМК справиться с чрезвычайной ситуацией собственными силами;
л) в строке 9 Донесения указываются дополнительные силы и средства, необходимые для ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;
м) в строке 10 Донесения указываются проведенные мероприятия по локализации и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций, количество привлеченных медицинских формирований СМК, число госпитализированных и тяжесть состояния здоровья пораженных;
н) в строке 11 Донесения указываются контактные телефоны (факс, электронный адрес) начальника штаба по ликвидации последствий чрезвычайной ситуации;
о) в строке 12 Донесения указывается фамилия и должность медицинского работника, составившего Донесение (первичное);
п) в строке 13 Донесения отмечается знаком "+" в соответствующих графах число пострадавших в чрезвычайной ситуации по масштабу поражения;
р) в строке 14.1 Донесения указывается продолжительность ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;
с) строки 15.1 - 15.7 Донесения заполняются только в последующих Донесениях (нарастающим итогом) и в заключительном Донесении.
В строке 15.3 Донесения указываются лица, имевшие контакт с инфекционным больным или возможность заражения при чрезвычайной ситуации.
В строках 15.4 - 15.7 Донесения указывается число пораженных по степени тяжести поражения из строки 15.1 "Пораженные";
т) в строках 16.1 - 16.5 Донесения "Вид медицинской помощи" в графах 3, 4 указывается число пораженных в чрезвычайной ситуации по видам оказанной им медицинской помощи;
у) в строках 17.1 - 17.4 Донесения указывается распределение числа пораженных, в том числе детей (0 - 17 лет), для оказания медицинской помощи, в последующих и заключительном Донесениях.
В строке 17.1 Донесения "Госпитализированы в учреждения здравоохранения" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на госпитализацию в учреждения здравоохранения за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.
В строке 17.2 Донесения "Направлены на амбулаторное лечение" указывается число пораженных, в том числе детей, направленных на амбулаторное лечение за пределы района (зоны) чрезвычайной ситуации.
В строке 17.3 Донесения "Оставлены на месте по показаниям" указывается число пораженных, в том числе детей, которые подлежат эвакуации только санитарным авто- или авиатранспортом.
В строке 17.4 Донесения "Отказ от госпитализации" указывается число пораженных, в том числе детей, отказавшихся от госпитализации;
ф) в таблице 18 Донесения указываются формирования службы медицины катастроф, выезжавшие на ликвидацию медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации;
х) в таблице 19 Донесения указываются сведения о транспортных средствах, использованных для эвакуации пострадавших при чрезвычайной ситуации.
В конце Донесения указывается фамилия и должность руководителя учреждения (формирования) службы медицины катастроф, составившего Донесение.
ФГУ "Всероссийский центр медицины катастроф "Защита" Росздрава" передает Донесения (последующее и заключительное) в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации только в случае особого указания.
Приложение N 13 Рекомендации по заполнению формы N 167/у-05 "Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)"
Приложение N 13
к Приказу Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 февраля 2005 г. N 112
РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 167/У-05 "СОПРОВОДИТЕЛЬНОГО ЛИСТА
(ДЛЯ ПОРАЖЕННОГО В ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ)"
Форма N 167/у-05 "Сопроводительный лист (для пораженного в чрезвычайной ситуации)" (далее - Сопроводительный лист) является документом персонального медицинского учета, предназначенным для обеспечения преемственности и последовательности в оказании медицинской помощи пораженным (больным) на этапах медицинской эвакуации.
Сопроводительный лист состоит из двух разделов: собственно Сопроводительного листа и Талона к сопроводительному листу (далее - Талон).
Сопроводительный лист и Талон имеют лицевую и оборотную стороны. Сопроводительный лист содержит 20 строк, Талон - 24 строки.
Сопроводительный лист (строки 1 - 20) и Талон к нему (строки 1 - 14) заполняются медицинским работником (врачом, фельдшером, судмедэкспертом) бригады скорой медицинской помощи, медицинского формирования службы медицины катастроф в случаях доставки пораженного в приемное отделение стационара учреждения здравоохранения или амбулаторно-поликлиническое учреждение.
Сопроводительный лист направляется с пораженным при его эвакуации из района (зоны) чрезвычайной ситуации или на последующий этап эвакуации и вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (амбулаторную карту), которая оформляется на пораженного в учреждении здравоохранения.
При направлении пораженного на этап эвакуации в Сопроводительном листе заполняются данные в строках с 15 по 20.
Строки 15 - 24 Талона заполняются в стационаре учреждения здравоохранения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.
Талон при выписке пораженного из стационара, при переводе в другое учреждение здравоохранения или в случае его смерти отрывается и по заполнении пересылается на станцию скорой медицинской помощи или центр медицины катастроф, формирование которого доставило пораженного в стационар учреждения здравоохранения.
Если пораженный не был госпитализирован, талон заполняется врачом приемного отделения учреждения здравоохранения и пересылается на станцию скорой медицинской помощи или в центр медицины катастроф с соответствующей отметкой путем подчеркивания "обслужен амбулаторно".
При заполнении формы N 167/у-05:
а) в левом верхнем углу лицевой части Сопроводительного листа и Талона указывается полное название учреждения здравоохранения или наименование формирования службы медицины катастроф, заполнившего Сопроводительный лист и Талон, указывается также его адрес (почтовый индекс, наименование республики (края, области, автономного округа), населенного пункта, улицы, номер дома);
б) в строках 1 - 3 Сопроводительного листа и Талона указывается фамилия, имя, отчество пораженного с его слов, со слов родственников или знакомых с пораженным или в соответствии с имеющимися у пораженного документами документам (паспорт, удостоверение личности и т.п.);