Приказ МВД РФ от 8 ноября 2006 г. N 895 "Об утверждении Положения об организации медицинского обслуживания и санаторно-курортного лечения в медицинских учреждениях системы МВД России" стр. 5

М.П. Начальник поликлиники (амбулатории) ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Лечащий врач ____________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 3
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Справка
Дана ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в том, что он (она) действительно находился (-лась) на лечении в
санатории (ЦВМиР) _______________________ с _____________ по ____________
(наименование)
по путевке N ____, выданной _____________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
Во время пребывания в санатории (ЦВМиР) находился на постельном режиме
с ____________ по _____________ по поводу _______________________________
_________________________________________________________________________
(диагноз заболевания)
М.П. Лечащий врач ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Председатель ВК ________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
"__" _____________ 20__ г.
Приложение N 4
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Журнал
записи больных, имеющих противопоказания
┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐
│ N │Фамилия, имя,│ Точное │ Адрес │ Номер │ Диагноз │Диагноз│ Причины│ Куда │ Куда, │ Когда │
│ п/п │ отчество │наименование│учреждения,│истории│по месту │санато-│ призна-│ направ-│ кому, │ получен │
│ │ больного │ лечебного │организации│болезни│ отбора │ рия │ ния │ лен │ когда и │ ответ, и │
│ │ │учреждения, │ │ │ │ │больного│больной │за каким │ какие │
│ │ │направившего│ │ │ │ │противо-│ │ номером │мероприятия│
│ │ │ больного, │ │ │ │ │показан-│ │ посыла- │ проведены │
│ │ │ или │ │ │ │ │ ным │ │ лись по │ по месту │
│ │ │организации,│ │ │ │ │ │ │ месту │отбора или │
│ │ │ выдавшей │ │ │ │ │ │ │отбора и │ выдачи │
│ │ │ путевку │ │ │ │ │ │ │ выдачи │ путевки │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ путевки │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ акты │ │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├─────┼─────────────┼────────────┼───────────┼───────┼─────────┼───────┼────────┼────────┼─────────┼───────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────────────┴────────────┴───────────┴───────┴─────────┴───────┴────────┴────────┴─────────┴───────────┘
┌─────┬─────────────┬────────────┬───────────┬───────┬─────────┬───────┬────────┬────────┬─────────┬───────────┐
Приложение N 5
к Положению об организации медицинского
обслуживания и санаторно-курортного лечения
в медицинских учреждениях системы МВД России
Акт
врачебной комиссии санатория (ЦВМиР)
на больного, имеющего противопоказания
1. Название санатория (ЦВМиР) ___________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Адрес санатория (ЦВМиР) ______________________________________________
3. Больной ____________________________________________ 19__ г. рождения,
(фамилия, имя, отчество)
прибыл в санаторий (ЦВМиР) по путевке N _______________________, выданной
_________________________________________________________________________
(указать наименование учреждения, выдавшего путевку)
на срок с ________________________________ по __________________________,