с курортной картой от ____________________, выданной ____________________
_________________________________________________________________________
(указать наименование лечебного учреждения)
за подписью лечащего врача ______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
4. Диагноз по месту отбора:
основной ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания _______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Больной проживает по адресу: _________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение комиссии
6. Комиссия в составе: __________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
обследовав больного __________________, установила, что она (он) страдает
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать диагноз, данные исследований и клинических наблюдений)
(Оборотная сторона)
7. Комиссия считает, что больному _______________________________________
пребывание и лечение в санатории (ЦВМиР) противопоказано и он (она)
подлежит: эвакуации по месту жительства в _______________________________
_________________________________________________________________________
(указать - в сопровождении медицинского персонала, без сопровождения)
переводу ________________________________________________________________
(указать куда)
оставлению в санатории (ЦВМиР) для климато-медикаментозного лечения
_________________________________________________________________________
(указать характер режима)
8. Комиссия считает, что причиной поступления противопоказанного больного
является:
неправильное медицинское заключение по месту отбора;
путевка выдана не в соответствии с профилем санатория (ЦВМиР).
(нужное подчеркнуть)
"___"________________ 20__ г.
Председатель комиссии ________________________________
(подпись)
Члены комиссии: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(подписи)
9. Отметка о выполнении решения комиссии: