Больной:
эвакуирован _____________________________________________________________
переведен в _____________________________________________________________
(при этом больным использовано по путевке ___ койко-дней)
оставлен в санатории (ЦВМиР) для ________________________________________
_________________________________________________________________________
"___"______________ 20__ г.
Начальник санатория (ЦВМиР) _____________________________________________
(подпись)