военной службы)
Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) ___________________________________________
(указываются степень родства или
___________________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
___________________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным
нормативным правовым актам Российской Федерации по данному
основанию получал(а) ______________________________________________________
(если получал(а), то указать,
___________________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(наименование учреждения
___________________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________
(указываются
___________________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
(фамилия и инициалы) (должность,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
--------------------------------
<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из супругов, опекуна или попечителя.
Приложение N 3 Справка
Приложение N 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части _____________,