погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной службы
"__" _____________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава
приказом ____________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _____
(должность)
на основании свидетельства о смерти: серия _____________ номер ___________,
выданного "_" _____________ 20__ г. _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________
(заполняется на основании
__________________________________________________________________________.
медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________________.
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) ___________________________________________
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось)
------------------------------ уголовное дело _____________________________
ненужное зачеркнуть (если возбуждалось, то
__________________________________________________________________________.
указывается: когда, кем и где находится)
4. В личном деле, учетно-послужных и других документах
_________________________________________________________________ значатся:
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
супруг(а) ____________________________________________, проживающий(ая)
(фамилия, имя, отчество)
по адресу ________________________________________________________________;
дети __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
__________________________________________________________________________;
места жительства каждого ребенка)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ____________________________________________________
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________;
иные выгодоприобретатели: _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества,
__________________________________________________________________________.
отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица ________
______________________________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия и инициалы)
Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________