законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан",
отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения).
┌───────┐
"__" _______ 20_ года. Подпись пациента/законного представителя│ Х │
─────────────────────────────────────── └───────┘
┌───────┐
Расписался в моем присутствии:
┌───────┐
Врач __________________________________________ (подпись) │ Х │
(Должность, И.О. Фамилия) ────────────── └───────┘
┌───────┐
Смотрите оборот бланка ◄──┐
Примечание:
Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.
НЕ ДОПУСКАЕТСЯ отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
На основании пункта 3 статьи 17 Федерального закона от 09.01.1996 года N 3-ФЗ "О радиационной безопасности населения" гражданин (пациент) имеет право отказаться от медицинских рентгенорадиологических процедур, за исключением профилактических исследований, проводимых в целях выявления заболеваний, опасных в эпидемиологическом отношении.
На основании пункта 2 статьи 9 Федерального закона от 18.06.2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" диспансерное наблюдение за больными туберкулезом устанавливается независимо от согласия таких больных или их законных представителей.
На основании пункта 1 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на отказ от профилактических прививок. Отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями.
При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.
При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от проведения медицинского вмешательства отказался (отказалась):
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ________________________________________
"___" ___________ 20___ года
Приложение N 5
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО
ЦМСЧ/МСЧ/КБ/ИНСТИТУТ _____________________
Информированное добровольное согласие на вакцинацию
Я ______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество - полностью)
______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: ______________
________________________________________________________________________
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15│
│лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: _________________________,│
│выдан: _______________________________________________________________ │
│являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун,│
│попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: │
│ │
│______________________________________________________________________ │
│Ф.И.О ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
Добровольно даю свое согласие на вакцинацию меня/лица, законным
представителем которого я являюсь,
вакцинами: ____________________________ от _____________________________
(указать название вакцин и заболевание)
и прошу персонал медицинского учреждения о ее проведении.
- Мне понятен смысл и цели вакцинации.
- К моменту вакцинации у меня (представляемого) нет никаких острых
жалоб на здоровье (температуры, боли, озноба, сильной слабости).
- Я понимаю, что вакцинация это профилактическое медицинское
мероприятие, которое снижает риск развития отдельных заболеваний в
течение определенного промежутка времени от момента вакцинации.
- Мне ясно и я принимаю тот факт, что после вакцинации редко могут
наблюдаться реакции на прививку, которые могут быть местными
(покраснение, уплотнение, боль, жжение, зуд в месте инъекции и другие) и
общими (повышение температуры, недомогание, озноб и другие). Мне понятно,