_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
┌─ ─ ─ ─ ─ ─┐
│ │
"___"___________ 20___ года. Подпись пациента/ Х
законного представителя └─ ─ ─ ─ ─ ─┘
┌─ ─ ─ ─ ─ ─┐
Расписался в моем присутствии: ┌─ ─ ─ ─ ─ ─┐
│ │
Врач _____________________________________ (подпись) Х
(Должность, И.О. Фамилия) └─ ─ ─ ─ ─ ─┘
Расписался в моем присутствии: ┌─ ─ ─ ─ ─ ─┐
Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись ______________________________________
"___" __________ 20__ года
Приложение N 6
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
Анкета донора
Ф.И.О. донора __________________________________________________________
Возраст (полное число лет) ____________________ Пол ____________________
А. Общее состояние здоровья | Да | Нет |
| 1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? | ||
| 2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) | ||
| 3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? | ||
| 4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? | ||
| 5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? | ||
| 6. Принимали ли за последний месяц лекарства?Какие? | ||
(указать) | ||
| 7. Производились ли прививки? | ||
| 8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача?Если "Да", по какому поводу | ||
(указать) | ||
Б. За прошедшие 6 месяцев: | ||
| 1. Производили ли Вам инъекции лекарств? | ||
| 2. Подвергались ли Вы хирургической операции? | ||
| 3. Производили ли Вам переливание крови или ее препаратов? | ||
| 4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или татуировку? | ||
| 5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой, сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) | ||
В. Были ли у вас когда-нибудь: | ||
| 1. Потеря веса? | ||
| 2. Ночные поты? | ||
| 3. Обмороки? | ||
| 4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное подчеркнуть) | ||
| 5. Крово (плазма) дачи? (нужное подчеркнуть) | ||
| Если "Да", указать дату последней _________ |
Смотрите оборот анкеты ◄──┐
| 6. Были ли отводы от кроводач? | ||
| Если "Да", указать дату и причину отвода _____ | ||
| 7. Выезд за рубеж за последние 3 года? | ||
| Если "Да", указать дату и название страны _____ | ||
Г. Дополнительно для женщин: | ||
| 1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель? | ||
| 2. Срок последней менструации | ||
(указать) | ||
| 3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? | ||
| Если "Да", указать лечебно-профилактическое учреждение(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину | ||
Я правильно ответил(а) на все вопросы анкеты и полностью осознала(а)
значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного,
которому будет произведена трансфузия (переливание) компонентов и
препаратов, полученных из сданной мной крови (плазмы).
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня
ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной
ответственности по статьям N 121 и 122 Уголовного кодекса Российской
Федерации от 24 мая 1996 года.
Дополнительная информация:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________