________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
┌───────────┐
"___" _________ 20___ года. Подпись донора │ X │
──────────────────── └───────────┘
┌───────────┐
Приложение N 7
утв. приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 30 марта 2007 г. N 88
Инструкция по заполнению бланков добровольного информированного согласия
I. Общие положения
1. Бланки информированного добровольного согласия и анкета донора заполняются в соответствии с настоящей Инструкцией.
2. Бланки добровольного информированного согласия могут быть заполнены собственноручно пациентом или его законным представителем, а также печатным способом, в том числе с использованием средств вычислительной техники, за исключением строк "подпись пациента/законного представителя" и "Расписался в моем присутствии: Врач".
3. При заполнении бланка добровольного информированного согласия рекомендуется использовать шрифты, чернила (пасту) синего или черного цвета.
4. Пациент имеет право отказаться от заполнения настоящих бланков. В этом случае допускается получение добровольного информированного согласия не на бланке, а в простой письменной форме с соблюдением требований законодательства Российской Федерации.
5. Бланки добровольного информированного согласия могут использоваться при оказании амбулаторно-поликлинической, стационарной помощи, а также в условиях дневного стационара.
6. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство, на анестезиологическое обеспечение медицинского вмешательства, на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов, на вакцинацию и на отказ от медицинского вмешательства и анкета донора (далее "добровольное информированное согласие") берется до момента оказания медицинской помощи у каждого пациента или его законного представителя, при поступлении на стационарное лечение, в дневной стационар, для инвазивного вмешательства в амбулаторно-поликлинических условиях, а также в других случаях, вне зависимости от пола, возраста, гражданства, национальной и религиозной принадлежности, а также от принадлежности к прикрепленному контингенту.
7. Каждый бланк должен быть заверен собственноручно подписью пациента или его законного представителя, а также подписью врача, получавшего у пациента добровольное информированное согласие.
Для собственноручной подписи пациента, его законного представителя и врача предназначено расположенное в нижней части бланка прямоугольное поле, границы которого обозначены пунктирной линией:; X;
8. Бланки (приложения NN 1-6) используются для получения добровольного информированного согласия у лиц, достигших 15 летнего возраста, а также получения добровольного информированного согласия законных представителей граждан, не достигших 15 летнего возраста и лиц, признанных в установленном порядке недееспособными.
9. Бланк "Анкета донора" используется в центре крови и его филиалах, отделениях переливания крови ЦМСЧ/МСЧ/КБ для доноров, сдающих кровь и/или ее компоненты.
10. Дееспособные лица, достигшие 15 летнего возраста (старше 14 лет 11 месяцев 30 дней), подписывают бланки самостоятельно.
11. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители: мать, отец, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
12. При отсутствии законных представителей недееспособного гражданина или состояние которого не позволяет высказать свою волю, решение о необходимости лечения принимает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача клинической больницы (КБ) или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
13. При направлении детей на санаторно-восстановительное лечение и реабилитацию в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" (бывший в детский санаторий "Истра") информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство необходимо получить у законных представителей ребенка непосредственно в ЦМСЧ/МСЧ/КБ (на бланке приложения N 1). Заполненные бланк передается администрации Центра санаторно-восстановительного лечения и реабилитации ФГУЗ "ДКБ N 38 - ЦЭП ФМБА России" с лицом, сопровождающим детей. Кроме того, бланк информированного добровольного согласия может быть оформлен законными представителями ребенка непосредственно при доставке ребенка в Центр санаторно-восстановительного лечения и реабилитации.
14. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос # информированном добровольном согласии в интересах гражданина решает консилиум (заполняется оборотная сторона бланков), а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача КБ или клиники института, начальника ЦМСЧ/МСЧ, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
15. Не допускается отказ от лечения или медицинского вмешательства лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния, на основаниях и в порядке, установленных законодательством Российской Федерации. Дополнительная информация, регламентирующая случаи, при которых не допускается отказ от медицинского вмешательства оговорены на обороте бланка приложения N 4.
16. При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном# порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.
17. Заполнение бланков добровольного информированного согласия может быть отложено в военное время, в условиях военного и чрезвычайного положения, при массовом поступлении в лечебно-профилактические учреждения пациентов, пораженных факторами физической, химической или биологической природы, при вспышке особо опасных инфекций.
18. Дополнительную информацию по вопросам, не освещенным в данной инструкции, можно получить с понедельника по пятницу (с 09:00 до 16:45 мск) в ФМБА России по телефону: (499) 190 3314 или e-mail: fmba@fmbaros.ru
II. Паспортная часть бланков
В паспортной части бланков указывается# следующие данные:
1. Ф.И.О. пациента (полностью), год рождения, адрес регистрации в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность, при отсутствии регистрации - следует указать фактическое место проживания; название отделения, куда планируется госпитализация, список родственников или законных представителей, которым пациент разрешает предоставить информацию о своем диагнозе, степени тяжести и характере заболевания, заполняется пациентом Собственноручно, а в соответствующих случаях его законными представителями или опекунами. Если состояние пациента не позволяет ему заполнить бланк, а также, когда заполнение бланка осуществляется печатным способом, в т.ч. и с использованием средств вычислительной техники, оно производится уполномоченным медицинским работником.
2. Раздел "Дополнительная информация" предназначен для внесения врачом любой информации, касающейся получения добровольного информированного согласия у пациента.
3. При заполнении добровольного информированного согласия лицам, не достигшим 15 летнего возрасте или граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, в строке "Я" указывается фамилия, имя и отчество (полностью) законного представителя ребенка или недееспособного лица. В строке "проживающий" указывается адрес проживания законного представителя. В строке "паспорт" фиксируется номер документа, удостоверяющего личность, в соответствии с перечнем документов, удостоверяющих личность; кем и когда этот документ выдан.
4. В строке "являюсь законным представителем" путем подчеркивания соответствующего слова указывается степень родства, например: "мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель". В строке "ребенка (Ф.И.)" указывается фамилия, имя и отчество ребенка (недееспособного лица), а также год его рождения. В строке "что я (представляемый) госпитализирован" указывается название учреждения, профиль отделения, номер палаты.
Перечень документов, удостоверяющих личность:
1. Паспорт гражданина России (паспорт гражданина РФ, действующий на территории РФ с 01.10.1997 г.);
2. Паспорт гражданина СССР (только для граждан стран СНГ, не включая Российскую Федерацию);
3. Удостоверение личности офицера (для действующих военнослужащих - офицеров, прапорщиков, мичманов);
4. Военный билет (для военнослужащих - солдат, матросов, сержантов, старшин, в настоящее время проходящих военную службу по призыву или контракту);
5. Справка об освобождении из мест лишения свободы (для лиц, освобожденных из мест лишения свободы);
6. Паспорт иностранного государства (для иностранных граждан, находящихся на территории РФ временно);
7. Заграничный паспорт (для граждан России постоянно проживающих за границей и находящихся на территории Российской Федерации временно);