"____" _____________ ______ г.
────────────────────────────--
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.
Форма N 9
(формат 210 х 297 (мм)
Заявление принято Государственная регистрация
"_____" ___________ _____ г. расторжения брака назначена
на "____" _________________ ______г.
регистрационный N _____________
_______________________________ в ____________ часов
подпись должностного лица,
принявшего заявление
Запись акта о расторжении брака
N ___________
от "_____" _______________ ______ г.
В отдел ЗАГСа_______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество
Заявление о расторжении брака
Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах
гражданского состояния".
Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак.
┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
│ │ │ он │ она │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество│ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│2.│Дата рождения │ "____" _______ ____г.│"____" _______ ___г. │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│5.│Национальность* │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────┤
│6.│Место жительства** │ │ │
├──┼──────────────────────┼───────────────────────┴─────────────────────┤
│7.│Основание для │решение суда _______________________________ │
│ │расторжения брака │ наименование суда │
│ │ │ │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │от "____" _______________ ______ г. │
│ │ │ │
│ │ │о признании_________________________________ │
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │безвестно отсутствующим/недееспособным │
│ │ │(нужное подчеркнуть); │
│ │ │ │
│ │ │приговор суда ______________________________ │
│ │ │ наименование суда │
│ │ │____________________________________________ │
│ │ │от "____" _______________ ______ г. │
│ │ │об осуждении _______________________________ │
│ │ │ фамилия, имя, отчество │
│ │ │к лишению свободы на срок ______________ лет │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│8.│Документ, │_____________________________________ │
│ │удостоверяющий │ наименование документа │
│ │личность* │ серия ___________ N_________________ │
│ │ │ _____________________________________ │
│ │ │ наименование органа, выдавшего документ │
│ │ │ "____" ______________________ _______ г. │
├──┼──────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9.│Реквизиты записи акта │ запись акта о заключении брака │
│ │о заключении брака │ N ________ от "___" ____________ ______ г. │
│ │ │ │
│ │ │ __________________________________________ │
│ │ │ наименование органа ЗАГСа │
└──┴──────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
┌──┬──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────┐
Прошу присвоить мне фамилию _____________________________________
Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.
"____" ____________ ______ г. ___________________________
подпись
─────────────────────────────
* Заполняется в отношении заявителя.
** В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
─────────────────────────────
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.
Форма N 10
(формат 210 х 297 (мм)
Запись акта о расторжении брака
N __________
от "___" _______________ ________ г.
В отдел ЗАГСа ______________________
____________________________________
от__________________________________
фамилия, имя, отчество
____________________________________
фамилия, имя, отчество